摘要 目的：根據(jù)術(shù)中及術(shù)后出血情況分析，探討在剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)施子宮肌瘤剔除手術(shù)的效果，并對(duì)其安全性加以評(píng)價(jià)。方法：2008年1月-2013年12月收治剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)患者65例，作為觀察組，收集70例同期單純行剖宮產(chǎn)術(shù)為對(duì)照組的臨床資料。結(jié)果：觀察組在術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、產(chǎn)褥發(fā)生率、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)長(zhǎng)，以及術(shù)前術(shù)后的血紅蛋白差值等方面與對(duì)照組略為接近，兩者對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。結(jié)論：只要指征及方法得當(dāng)，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，是可行及安全的。

　　關(guān)鍵詞 學(xué)術(shù)期刊論文發(fā)表,妊娠合并子宮肌瘤,剖宮產(chǎn),子宮肌瘤剔除術(shù),出血

　　子宮肌瘤是婦科臨床上相對(duì)常見(jiàn)且多發(fā)的一種生殖系統(tǒng)疾病，也是良性腫瘤中的一種。一旦出現(xiàn)妊娠合并子宮肌瘤的情況，孕婦體內(nèi)的雌激素水平往往會(huì)發(fā)生改變，導(dǎo)致子宮肌瘤的病理結(jié)構(gòu)處于特殊狀態(tài)，并對(duì)妊娠過(guò)程產(chǎn)生循環(huán)性影響，由此增加了妊娠失敗的概率。目前，臨床對(duì)該病的治療仍無(wú)特效方法，多是依靠調(diào)節(jié)性激素水平以及手術(shù)療法來(lái)進(jìn)行救治。

　　資料與方法

　　2008年1月-2013年12月收治剖宮產(chǎn)住院患者65例，收集其相關(guān)臨床資料，所有入選患者均行子宮肌瘤剔除術(shù)治療。將其納入觀察組，并將同期抽取的70例單純性剖宮產(chǎn)住院患者納入對(duì)照組。觀察組中肌壁間肌瘤39例，黏膜下肌瘤13例，子宮頸肌瘤9例，漿黏膜下肌瘤4例。其中肌瘤直徑<5 cm 39例(60.0%)，肌瘤直徑>5 cm 26例(40.0%)。兩組在年齡、孕周初產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)指征等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，均具有可比性，見(jiàn)表1。

　　納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在剖宮產(chǎn)適應(yīng)證;②觀察組經(jīng)腹部B超診斷，或是經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)存在子宮肌瘤;③產(chǎn)前均沒(méi)有出血情況。

　　排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙;②存在程度較重的內(nèi)外科合并癥;③貧血;④沒(méi)有其他容易影響妊娠結(jié)局的產(chǎn)科因素存在。

　　手術(shù)方法：兩組產(chǎn)婦均實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，并在此條件下行手術(shù)處理。橫切口多定位于下腹部處，少部分行縱切口，且縱切口均位于臍部與恥部之間。待胎兒及胎盤娩出后，給予觀察組產(chǎn)婦實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)治療。剖宮產(chǎn)橫切口仍定位于子宮下段，對(duì)于子宮肌瘤剔除術(shù)而言，其切口則需要結(jié)合肌瘤位置、大小及產(chǎn)婦實(shí)際情況而定。先為產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，以將胎兒和胎盤取出，并對(duì)產(chǎn)婦宮腔加以清洗。對(duì)于黏膜下肌瘤者，取宮腔內(nèi)切口將肌瘤準(zhǔn)確切除，再在常規(guī)條件下將子宮下段創(chuàng)口縫合。對(duì)于肌瘤位于漿膜下與肌壁間者，需要在對(duì)子宮下段創(chuàng)口進(jìn)行縫合處理后，再將肌瘤準(zhǔn)確切除，切除方式與常規(guī)肌瘤剔除手術(shù)操作一致。在行肌瘤剔除術(shù)之前，需要給予產(chǎn)婦放置宮縮藥物，以免術(shù)中出現(xiàn)子宮異常收縮的情況;肌瘤體積>2 cm者，在術(shù)前需要給予產(chǎn)婦注射縮宮素，劑量10 U左右，注射部位主要選在肌瘤周圍的基底部。對(duì)于子宮前壁間肌瘤且與切口距離較近者，可在胎兒及胎盤娩出后，經(jīng)子宮下段切口緣逐步深入至肌瘤所在部位，將其仔細(xì)切開，并將瘤核剔除，常規(guī)對(duì)瘤腔進(jìn)行縫合與關(guān)閉，再將子宮切口進(jìn)行縫合，不需要再作切口。部分肌瘤呈多發(fā)性表現(xiàn)者，對(duì)于彼此距離較近的肌瘤，盡可能通過(guò)1個(gè)漿膜層切口操作，再在將肌瘤如數(shù)剔除后，常規(guī)對(duì)殘腔進(jìn)行關(guān)閉，以免造成子宮表層切口出血，并對(duì)術(shù)后黏連狀況加以防控。術(shù)中出血量采用容積法加稱重法計(jì)算。觀察血壓、脈搏，應(yīng)用抗生素防治感染。術(shù)后第1天給予兩組產(chǎn)婦提供米索前列醇1片塞肛;并肌肉注射催產(chǎn)素，劑量10U/次，注射2次/d，連續(xù)用藥2 d;同時(shí)以靜滴方式給產(chǎn)婦提供抗生素治療，以免發(fā)生感染。對(duì)照組常規(guī)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　觀察指標(biāo)：對(duì)兩組病例的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血情況、住院天數(shù)，以及術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值和產(chǎn)褥病率等加以觀察，記錄好相關(guān)數(shù)據(jù)。

　　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究的數(shù)據(jù)均錄入至SPSS 11.0版本的統(tǒng)計(jì)包軟件中處理，其中計(jì)數(shù)、計(jì)量資料的檢驗(yàn)分別以X2和t形式捕述，組間對(duì)比則分別以[例(%)]和(x±s)形式顯示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　結(jié)果

　　經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)要較對(duì)照組更長(zhǎng)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即P<0.05;但在術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量，以及術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值等各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)方而，兩組數(shù)據(jù)要較為接近，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即P>0.05，見(jiàn)表2。

　　討論

　　妊娠合并子宮肌瘤的治療一般采取手術(shù)剔除，但對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)期間是否實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)治療則尚存在諸多爭(zhēng)議。根據(jù)近些年的多項(xiàng)報(bào)道來(lái)看，基本持兩種觀點(diǎn)。第1種認(rèn)為剖宮產(chǎn)期間產(chǎn)婦子宮體積增大，子宮壁血運(yùn)活躍，且子宮肌瘤有軟化現(xiàn)象，加之在胎兒及胎盤娩出后，其子宮收縮變形，若此時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)治療，術(shù)中操作難度較大，很容易增加產(chǎn)婦術(shù)中出血、產(chǎn)后出血及術(shù)后感染等情況的發(fā)生。第2種觀點(diǎn)則認(rèn)為近階段剖宮產(chǎn)病例增加，有越來(lái)越多的剖宮產(chǎn)患者在術(shù)中檢測(cè)到合并子宮肌瘤，子宮肌瘤剔除術(shù)治療必不可免，再加上如今醫(yī)療技術(shù)日臻熟練，關(guān)于妊娠合并子宮肌瘤的手術(shù)治療已有大量研究及實(shí)踐，因此對(duì)在剖宮產(chǎn)術(shù)處理的同時(shí)，給予產(chǎn)婦行子宮肌瘤剔除術(shù)治療的觀點(diǎn)持支持意見(jiàn)，并且認(rèn)為產(chǎn)后子宮的生理性收縮和妊娠晚期子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性增高，應(yīng)用宮縮劑如催產(chǎn)素、米索前列醇等能夠起到促使子宮收縮的有效作用，還可防控產(chǎn)后出血的情況。此外，大多數(shù)學(xué)者還認(rèn)為，在剖宮產(chǎn)術(shù)治療時(shí)，產(chǎn)婦的肌瘤與其他情況下一樣有清晰界限，某種意義上講這不會(huì)增加剔除的難度;若是行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)不對(duì)肌瘤做任何處理，反而可能會(huì)給子宮、盆腔等造成影響，繼而引起子宮復(fù)舊、盆腔感染等情況，而且再次手術(shù)不但會(huì)給患者造成生理疼痛，還會(huì)增加其醫(yī)療費(fèi)用。除此之外有研究介紹，在剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)單發(fā)性肌瘤進(jìn)行處理，有90%的患者治療后遠(yuǎn)期無(wú)需行子宮切除術(shù)，對(duì)于多發(fā)性肌瘤者，則有50%以上患者可達(dá)到該種效果。在本次研究中，我們觀察到足月妊娠患者的子宮肌瘤均有清晰可見(jiàn)的邊界，手術(shù)剔除的操作方法、難度與非孕期無(wú)異。邊旭明等研究對(duì)27例妊娠合并5 cm直徑的子宮肌瘤患者實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)處理，同時(shí)給予子宮肌瘤切除術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)這并不會(huì)增加手術(shù)操作的難度，出血量相對(duì)單純剖宮產(chǎn)患者略多，且相對(duì)于陰道分娩組，其產(chǎn)后出血、盆腔感染的發(fā)生率要較少，由此推斷出，臨床在對(duì)妊娠合并子宮肌瘤的處理，可適當(dāng)考慮將剖宮產(chǎn)的指征放寬，這對(duì)于肌瘤體積較大者，或是子宮下段肌瘤者同樣適用。通過(guò)剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)治療，能夠預(yù)防子宮復(fù)舊的情況，減少產(chǎn)褥感染。

　　在本次研究中，觀察組65例病例經(jīng)處理后，發(fā)現(xiàn)其與對(duì)照組在術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量等手術(shù)指標(biāo)方面的比較均較為接近，P>0.05。僅手術(shù)時(shí)間要較對(duì)照組相對(duì)較長(zhǎng)，P<0.05。由此說(shuō)明，在剖宮產(chǎn)期間給予產(chǎn)婦子宮肌瘤剔除術(shù)治療有可行性意義，不會(huì)給術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥以及操作步驟等造成太大影響。

　　術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)：①術(shù)前應(yīng)注意與患者及其家屬保持良好溝通，詳細(xì)講解手術(shù)利弊，包括小肌瘤剔除不凈、術(shù)中出血難以控制等可能性，以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。②備好足夠的血源。③術(shù)中合理應(yīng)用宮縮劑，備米索前列醇、欣母沛，必要時(shí)應(yīng)用，在剝離肌瘤的同時(shí)，邊對(duì)包膜血管進(jìn)行結(jié)扎，瘤窩分兩層間斷縫合(進(jìn)針兜到瘤窩底)，盡量防止有死腔存在，以防術(shù)后感染，縫合肌層時(shí)要留足寬度，確保術(shù)后瘢痕能夠如期痊愈。④術(shù)后給予米索前列醇600 μg納肛，持續(xù)靜滴縮宮素6-8 h，連用3 d，并遵醫(yī)囑給予廣譜抗感染藥物治療，對(duì)患者的體溫、脈搏及腹痛程度和陰道出血情況等加以密切觀察，以便在有異常情況出現(xiàn)時(shí)能夠盡早處理。