跟骨骨折是足部的常見損傷，以青壯年致傷者最多。跟骨是人體最大的跗骨，對(duì)人體的負(fù)重行走至關(guān)重要，跟骨骨折占全部跗骨骨折的60%，其預(yù)后往往因個(gè)體的不同而表現(xiàn)出很大的差異，效果主要是與骨折類型以及治療方法的選擇是否得當(dāng)有關(guān)。目前對(duì)此類患者的治療是采用保守治療還是手術(shù)治療仍存在很大分歧，本文對(duì)24例跟骨骨折患者行切開復(fù)位跟骨鈦板內(nèi)固定術(shù)，取得滿意效果。

　　《中華骨科雜志》雜志是中國(guó)科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)主管、中華醫(yī)學(xué)會(huì)主辦、天津醫(yī)院承辦的骨科專業(yè)學(xué)術(shù)期刊，其前身是原天津市立人民醫(yī)院(現(xiàn)天津醫(yī)院)方先之教授(中國(guó)骨科創(chuàng)始人)主編的《骨科進(jìn)修班通訊》，自1957年開始內(nèi)部發(fā)行，于1961年改為《天津醫(yī)藥骨科附刊》,于1981年2月《中華骨科雜志》正式創(chuàng)刊.現(xiàn)為月刊,96頁(yè)/期，國(guó)內(nèi)外公開發(fā)行,全部銅版紙彩色印刷。

　　研究和評(píng)估切開復(fù)位治療跟骨骨折及跟骨鈦板在跟骨骨折治療中的作用。方法 對(duì)24例跟骨骨折患者行切開復(fù)位跟骨鈦板內(nèi)固定。24例中22例獲隨訪8個(gè)月。所有病例均完全愈合，無(wú)1例發(fā)生鈦板螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，新型鈦板能提供有效的固定節(jié)段穩(wěn)定性，是治療跟骨骨折較好的內(nèi)植物，是臨床治療跟骨骨折的好方法。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組24例，男性18例，女性6例，年齡21～62歲，平均35.6歲。高處墜落致傷10例，車禍傷5例。合并傷：8例合并胸腰椎骨折伴不完全癱，無(wú)1例完全性癱;2例肝破裂同時(shí)多發(fā)性肋骨骨折;2例脾破裂;4例有同側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間：5～24d，平均7.6d。手術(shù)前常規(guī)行跟骨正位、側(cè)位、軸位X片，以顯示距下關(guān)節(jié)。骨折分型：按Sanders分型[2]：Ⅱ型14例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例。均在全身情況穩(wěn)定后，跟部腫脹消退后才手術(shù)治療。Ⅳ型中4例應(yīng)用自體髂骨植骨。

　　1.2 內(nèi)固定材料 采用跟骨鈦板。鈦板有大小兩種型號(hào)，分別為10孔、8孔，類似“Y”形，分別長(zhǎng)74mm、56mm，厚1.8mm。

　　1.3 手術(shù)方法[3] 手術(shù)切口選用擴(kuò)大的外側(cè)入路較好：跟骨外側(cè)“L”形切口，皮膚和皮下組織一次切開，起始于外踝上5cm，經(jīng)跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣之間，向下平行跟腱到外踝下方1.5cm～2cm處弧形延伸到第五跖骨基底部近側(cè)1cm處，直接行骨膜下剝離以保護(hù)皮膚的血運(yùn)。切開腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓側(cè)肌腱，將腓骨肌牽開，顯露跟骨外側(cè)面、距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，后以骨膜剝離器撬撥復(fù)位，同時(shí)用手法自兩側(cè)方相向擠壓跟骨，恢復(fù)Bohler角和Gissane角的正常角度，用數(shù)枚克氏針將已復(fù)位的諸個(gè)骨折塊臨時(shí)固定以維持復(fù)位。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，尤其是老年患者，因骨折塊壓縮造成骨質(zhì)部分缺損，則行自體髂骨移植。復(fù)位后行“C”臂機(jī)透視，位置滿意后，根據(jù)骨折類型、粉碎程度及距下關(guān)節(jié)損傷情況，選擇適合的新型跟骨鈦板，將鈦板塑形使之與跟骨外側(cè)面相服貼，類似“Y”形鈦板的頭部螺釘固定方向應(yīng)朝向跟骨內(nèi)側(cè)載距突，其余螺釘順次固定跟骨外側(cè)壁骨折塊、粗隆部骨折塊及后關(guān)節(jié)面骨折塊，確切固定后拔除臨時(shí)固定之克氏針。本組24例，均在止血帶應(yīng)用下施術(shù)，手術(shù)時(shí)間80～160min，平均110min，出血量150～300ml，平均210ml，術(shù)中均未輸血。

　　1.4 術(shù)后處理 術(shù)后即足部抬高3～5d，患肢最好置于布朗氏架上，對(duì)于縫合張力大、局部腫脹明顯患者術(shù)后加用20%甘露醇脫水。術(shù)后24h后開始膝關(guān)節(jié)、足趾的主被動(dòng)小范圍練習(xí)，手術(shù)后14d拆線，術(shù)后48h開始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈練習(xí)。所有24例均未予石膏或其它支具外固定，術(shù)后2～3周可扶拐下地，但骨折愈合前禁止患肢負(fù)重，完全負(fù)重于術(shù)后2～3個(gè)月開始。

　　2 結(jié)果

　　本組24例中，22例獲得≥12個(gè)月門診隨訪，結(jié)果為22例骨折全部愈合，愈合時(shí)間是52～78d，平均62d。跟骨側(cè)位諸位片示：BOhlel角≥32度，跟骨增寬小于或者等于2mm。鈦板螺釘無(wú)松動(dòng)、折斷，足外觀正常，行走時(shí)靈活無(wú)疼痛，其中2例傷口輕度裂開經(jīng)換藥后逐漸愈合。按AOFAS后足踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，平均分為80.5分(滿分100分)。

　　3 討論

　　跟骨骨折的治療經(jīng)歷了從非手術(shù)治療到手術(shù)治療呈周期性變化。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有移位者應(yīng)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。手術(shù)應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位首先應(yīng)考慮對(duì)Bohler角和跟骨的高度寬度的恢復(fù)，此外恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面和跟骨軸的正常位。以前對(duì)跟骨骨折的治療以保守治療為主，如粗克氏針撬撥復(fù)位，Bohler夾擠壓復(fù)位等。由于內(nèi)固定材料原因，很少行切開復(fù)位治療跟骨骨折，而軸向鋼針撬撥療法加石膏外固定治療，但往往患者需石膏固定術(shù)較長(zhǎng)時(shí)間，不能早期功能鍛煉，后足、踝關(guān)節(jié)往往處于僵硬狀態(tài)，對(duì)后期功能恢復(fù)造成困難。對(duì)有移位的骨折非手術(shù)治療很難達(dá)到滿意的復(fù)位和固定，尤其是經(jīng)關(guān)節(jié)跟骨骨折的治療。近來(lái)，跟骨骨折行手術(shù)治療越來(lái)越多，手術(shù)滿意率達(dá)50%～83%，手術(shù)適應(yīng)癥[3] 為：(1) 跟距關(guān)節(jié)單純或者復(fù)合的粉碎骨折，(2)足跟有變形變寬變短及內(nèi)翻移位，(3)Bohler角改變，(4)舌形骨折片可通過(guò)皮下撬拔，不滿意者考慮手術(shù)。手術(shù)禁忌癥為CT掃描示骨折片未移位或未粉碎、極嚴(yán)重的骨折致解剖關(guān)系不清，年齡較大，有病理生理疾患以致血液循環(huán)狀況差;絕對(duì)禁忌癥(對(duì)急診手術(shù)而言)：開放骨折和/或軟組織極度破壞。切開復(fù)位可以最大程度恢復(fù)跟骨的形態(tài)，并能早期行功能鍛煉。葉正云等[4]認(rèn)為早期負(fù)重可以加快足跟軟組織的適應(yīng)性和利用正常的距下關(guān)節(jié)面重新模造跟骨上粉碎的關(guān)節(jié)面，使其重新調(diào)整相互適應(yīng)。

　　常用內(nèi)固定物有各種松質(zhì)骨螺釘，二頭或者三頭U形釘，各種形狀的鋼板如“Y”、“H”、“H”加“Y”形，前端螺紋的克氏針。它們均不能對(duì)后關(guān)節(jié)面或者全關(guān)節(jié)面進(jìn)行整體固定，需另外加用其他等內(nèi)固定。姜新華[5] 用有限外側(cè)入路因皮膚牽引過(guò)多手術(shù)后皮膚邊緣壞死高達(dá)27.3%自有新型跟骨鈦板以來(lái)，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，采用手術(shù)治療跟骨骨折，取得優(yōu)良療效。筆者體會(huì)到新型鈦板具有以下優(yōu)點(diǎn)：鈦板形狀與跟骨外側(cè)面形狀類似，不需過(guò)多折彎塑形即能與跟骨貼合，故可適用于任何類型的跟骨骨折，尤其是粉碎性骨折、距下關(guān)節(jié)面塌陷的患者。這是其它內(nèi)固定材料所無(wú)法比擬的，體積小，厚度僅1.8mm，易于預(yù)彎塑形和三維成型，多孔可多方向固定螺釘，便于術(shù)中調(diào)整螺釘方向，減少內(nèi)植物置入后局部體積的增大，減輕皮膚張力的增大幅度，符合跟骨周圍軟組織少的生理特點(diǎn)和需要。還有，固定呈整體結(jié)構(gòu)，由前、后、上部同時(shí)固定，中部結(jié)構(gòu)堅(jiān)強(qiáng)，不易疲勞斷裂，較H形、Y形鈦板需另加螺釘或騎門釘或單用拉力螺釘?shù)葍?nèi)固定明顯增強(qiáng)了生物力學(xué)強(qiáng)度。可早期功能鍛煉，避免踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生;應(yīng)力遮擋小，術(shù)后局部無(wú)不適感，因而骨折愈合后可不必取出。新型跟骨鈦板固定螺釘有皮質(zhì)骨螺釘及松質(zhì)骨螺釘，固定至載距突的螺釘應(yīng)為皮質(zhì)骨螺釘，在載距突下方的螺釘必須向上以便抓住載距突，后側(cè)的螺絲釘應(yīng)向下斜以便進(jìn)入跟骨體后部致密的骨質(zhì)里。因跟骨內(nèi)側(cè)載距突是跟骨內(nèi)部皮質(zhì)骨最厚的部位，周圍有較多韌帶附著，位置較恒定，即使載距突發(fā)生骨折，極少發(fā)生移位[6]。所以筆者認(rèn)為應(yīng)以內(nèi)側(cè)未移位的載距突為中心進(jìn)行復(fù)位和固定，螺釘(自外側(cè)向內(nèi)側(cè)鉆孔)長(zhǎng)度以穿透載距突內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)為最佳固定力學(xué)強(qiáng)度。跟骨內(nèi)側(cè)有脛后血管、神經(jīng)、肌腱等緊貼于跟骨內(nèi)側(cè)壁，鉆孔、絲錐時(shí)要注意，擰入螺釘最好只超出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)1個(gè)螺紋，避免損傷重要結(jié)構(gòu)。

　　跟骨骨折復(fù)位后有殘留空腔，需要植入自體骨以填充空缺，可以支持關(guān)節(jié)面，防止再次塌陷，促進(jìn)骨折的愈合。跟骨由豐富松質(zhì)骨構(gòu)成，大部分病例未植骨同樣迅速愈合;而對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，尤其是老年患者，以及部分Ⅳ型骨折、因骨折塊壓縮復(fù)位后造成骨質(zhì)缺損較多或距下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷者，應(yīng)取髂骨植骨。本組4例Ⅳ型骨折中2例行自體髂骨植骨，均達(dá)到優(yōu)良隨訪結(jié)果。

　　由于足跟部缺乏肌肉等軟組織覆蓋，一旦皮膚張力過(guò)大導(dǎo)致皮膚裂開或皮緣壞死，易于造成內(nèi)固定外露，繼發(fā)感染、急慢性骨髓炎;外側(cè)入路有利于整復(fù)外側(cè)骨塊和跟骰關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)入路主要用于載距突和跟骨結(jié)節(jié)的整復(fù)。跟骨周圍有較多的血管、神經(jīng)、肌腱通過(guò)，跟骨為不規(guī)則骨，有多個(gè)關(guān)節(jié)面且不平整，跟骨主要為松質(zhì)骨，易于粉碎、塌陷，難于復(fù)位、固定。因而，對(duì)于臨床醫(yī)生如何選擇手術(shù)適應(yīng)癥、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中復(fù)位與固定以及術(shù)后處理等方面都存在一定困難。通過(guò)臨床實(shí)踐，筆者體會(huì)到應(yīng)對(duì)局部解剖較熟悉，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。手術(shù)一般可在傷后6h內(nèi)進(jìn)行，如超過(guò)此時(shí)間，局部腫脹嚴(yán)重者，改小腿石膏托臨時(shí)固定，抬高患肢5～7h腫脹消退后再行手術(shù)，目的是減少傷口裂開、傷口感染、鈦板外露的發(fā)生率。手術(shù)宜盡早進(jìn)行(<2周)，陳舊性骨折(>1月)往往因局部解剖不清而難以良好復(fù)位。術(shù)中應(yīng)輕柔操作，遵循無(wú)創(chuàng)原則，避免過(guò)多的皮下剝離。術(shù)后及時(shí)更換敷料，以防止帶有干結(jié)血痂的敷料壓迫腫脹的足部造成皮膚供血障礙，導(dǎo)致皮膚壞死，鈦板外露從而繼發(fā)感染。本組僅2例分別于術(shù)后第3～5d傷口輕度部分裂開，經(jīng)靜滴20%甘露醇脫水，加強(qiáng)換藥后傷口逐漸愈合。術(shù)后早期的主動(dòng)功能鍛煉，既可以促進(jìn)靜脈回流、減少肢體腫脹，又可以改善關(guān)節(jié)液的循環(huán)，改善關(guān)節(jié)微環(huán)境，從而激活軟骨修復(fù)機(jī)制，促進(jìn)軟骨面的修復(fù)，此外關(guān)節(jié)面的磨合有利于修復(fù)軟骨的重塑，降低或延緩?fù)砥趧?chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

　　總之，只要手術(shù)前充分準(zhǔn)備，跟骨鈦板內(nèi)固定術(shù)是可行的，可減少足跟保守治療和以往內(nèi)固定的并發(fā)癥的發(fā)生。該鈦板能提供有效的固定節(jié)段穩(wěn)定性，外側(cè)“L”形切口解剖簡(jiǎn)單，操作難度不大，此法是治療跟骨骨折的良好選擇。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] Roy Sanders.Current concepts review displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(2):225～250.

　　[2] Sanders R，F(xiàn)ortin P，Dipasquale T，et a1.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures：Results using a prosnostic tomography scan classification[J].Cline Orthop，1993,290：47～54.

　　[3] 榮國(guó)威，翟桂華，劉沂等譯.骨科內(nèi)固定[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.426～428.