墜積性肺炎是各種原因導致長期臥床患者(特別是高齡患者) 的常見并發癥。墜積性肺炎是腦卒中患者三大并發癥(即褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎) 之一。老年人長期臥床易患墜積性肺炎，這與衰老使肺纖毛運動功能下降，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易清理出呼吸道，隨重力流向肺底有關。本病的臨床特點包括:都有一定的肺炎的典型表現,血象可有異常,胸部影像學檢查有改變,細菌培養都以革蘭氏染色陰性細菌居多,特別是高熱者比較常見,痰量增多為其顯著特征。早期有效的預見性護理措施是預防腦血管病墜積性肺炎的有效手段之一，可縮短病程，減輕患者的經濟負擔，提高生存率，對提高患者的生存質量有重要的臨床價值。

　　《臨床外科雜志》(月刊)創刊于1993年，是由中華醫學會湖北分會主辦，全國公開發行的臨床外科專業性學術類期刊。本刊以“面向臨床，指導臨床，服務臨床”為宗旨，報道外科領域中最新的科研成果和臨床診治經驗，密切結合臨床實踐，對外科臨床和科研工作有很強的指導作用。是國家科學技術部中國科技論文統計源期刊。

　　1 臨床資料

　　本組150例墜積性肺炎患者中,男性96例、女性54例;年齡35-89歲,原發病:腦出血33例、蛛網膜下腔出血9例、腦梗死108例。有吸煙史86例、無吸煙史64例。并發癥:冠心病123例、糖尿病56例、高血壓139例。臨床表現:發熱、咳嗽、痰量增多135例;呼吸急促98例;心動過速56例;肺底部聽診濕啰音142例,同時伴有痰鳴音136例。肺CT檢查137例,均提示雙肺或單肺不規則小片狀密度增高影。

　　2 主要的護理措施

　　2.1 翻身拍背由于患者長期臥床，咳嗽無力，應每2小時翻身1次，并進行拍背。翻身時避免推、拉，防止皮膚擦傷，必要時在骨隆突處墊氣圈或棉圈。拍背的方法是：患者取側臥位或坐位時，護士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯狀，手腕微屈呈150°角，由外向內，由下向上，有節奏地輕輕拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打時用腕力或肘節力，力度應均勻一致，以患者能忍受為度，每次3～5min。通過拍背，使支氣管、細支氣管內痰液因振動而產生咳嗽反射，同時鼓勵患者進行咳嗽及深呼吸，痰液隨即咳出。

　　2.2 濕化氣道痰液黏稠不易咳出的患者，采用生理鹽水中加入適量抗生素、化痰及抗支氣管痙攣藥。以上藥液經過超聲發生器薄膜的高頻振蕩，使液體成為細微霧滴，藥液隨患者吸氣到達終末支氣管及肺泡，起到抗菌、消炎、解痙、濕化氣道黏膜、減輕呼吸道黏膜水腫、稀化痰液、促進排痰的作用。

　　2.3 保持病房空氣清潔。一般每天自然通風2～3次，每次20～30min。每天用1：200的84消毒液擦地兩次，每日用1：200的84消毒液擦拭桌子，一桌一抹布。每天限制探視人員出入。晨間護理時必須濕式掃床。

　　2.4 保暖 給臥床患者更換尿布、翻身、拍背，進行治療時，盡量少暴露，因為寒冷可使患者氣管血管收縮，黏膜上皮抵抗力下降，細菌容易侵入呼吸器官。因此，應注意保暖，病室溫度保持在20℃～24℃，濕度60～70%。

　　2.5 吸痰患者咳嗽無力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是關鍵。吸痰的順序是：先吸氣管內的痰，然后再吸口腔或鼻腔內的分泌物，順序不可顛倒。吸痰管盡可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出粘附著在氣管內側的痰液。

　　避免導管在氣管內反復上下提插而損傷氣道黏膜，每次吸痰不超過15s。嚴格執行無菌操作，吸痰管1次1換。

　　2.6 預防誤吸

　　2.6.1 正確喂食患者入院30min內，進行飲水試驗：病人取半臥位，將30mL30℃溫水以常速喝完判斷結果。1次喝完無嗆咳為吞咽功能I級;分2次以上喝無嗆咳為吞咽功能Ⅱ級;1次喝完但有嗆咳為吞咽功能Ⅲ級;分2次喝完且嗆咳者為吞咽功能Ⅳ級;不能全部喝完，咳嗽明顯者為吞咽功能V級。吞咽功能I級或Ⅱ級者診斷為“低誤吸危險”，吞咽功能Ⅲ-Ⅳ級者為吞咽障礙，診斷為“高度誤吸危險。”高度誤吸危險者統一插入12G 硅膠帶帽鼻胃管，并將插入胃內的長度延長15cm，加固固定于鼻翼一側，預防胃逆蠕動使胃管脫出。每例間歇(70mL/h滴人營養乳劑500～1000mL，滴人過程中保持食物溫度37℃。注意體位采取半臥位，注食30min后再采取平臥或側臥位，口腔護理早晚各1次，所有病人在病情穩定后由護士指導其早期訓練肢體功能，3次/d，5～10min/次;同時訓練鼓腮，嗑牙動作200～300次/d，分3～4次完成;深呼吸咳嗽訓練3 次/d，1～2min/ 次，病情好轉后，撥除胃管，在嚴密監護下喂食或指導其自主攝取糊狀食物，控制一口量為平時的1/2，減慢進食速度。具體要求：每一口必須充分咀嚼待口腔內食物咽下后再吃下一口，確保口腔內無殘余食物，每餐用完后用溫開水嗽口3～4次，含漱90s/次，防止食物潴留而造成誤吸。

　　2.6.2 吞咽障礙的康復訓練對預防誤吸有積極作用。A 攝食前的訓練：①咽部刺激與吞咽訓練，3次/d，用棉棒蘸水放在前腭弓部，左右交替摩擦5～8次，然后囑咐患者做空吞咽動作。因為前口腔咽部存在著機械和溫度感受器，具有促進吞咽作用，冷刺激可提高吞咽發生的敏感性和速度，使吞咽功能得到強化。②加強口腔肌群的運動訓練。指導患者做開閉頜關節5～10次，然后做口腔咀嚼和空吞咽。休息2min后再進行笑和吹氣動作訓練，每一訓練要指導患者保持唇的位置幾秒鐘，然后復原，反復做10次。B 攝食訓練：腦出血吞咽障礙者進行攝食前訓練后，經過調整姿勢和改變食物形態能咽下食物者就可以開始攝食訓練。①攝食的體位：能坐起的患者取軀干垂直、頭正中位，頸輕度向前屈曲，這種體位可以達到最大的氣道保護。不能坐者一般采取軀干30°仰臥位頭部前屈，偏癱側肩部用枕墊起，喂食者位于患者健側，這種體位可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸，進食結束后抬高床頭30°～40°，保持30min，防止食物反流。②食物形的選擇應根據患者吞咽程度選取。原則先易后難。糜爛食物最易吞咽，固體食物最難吞咽，糊狀食物不易誤吸，液狀食物易誤吸。進食程序是先進食糜爛食物或狀食物，吞咽功能明顯改善后，改為碎狀食物，如粥，最后改為進食普通食物和液體食物。

　　3 討論

　　墜積性肺炎發生的原因中長期臥床是一個很重要的原因,因患者長期臥床,可導致肺淤血水腫,從而有利于細菌的生長與繁殖。本研究中患者多為老年人,身體抵抗力相對比較低,當人體抵抗力下降時,一些條件致病菌或致病能力較弱的細菌便開始發揮其強大的致病作用,導致本病的發生。同時因患者多因腦血管疾病而處于昏迷或意識不清狀態,存在吞咽功能障礙,有的患者家屬拒絕鼻飼,又因飲食方式不當而造成患者誤吸、嗆咳,引發本病,很多患者存在糖尿病或吸煙史,均使患者抵抗力下降,造成本病不易治愈或反復發作。