藥物性肝損傷(DILI)是指藥物及其代謝產物的毒性作用引發的肝臟損傷，據報道，約有10%～50%的成人轉氨酶升高由DILI引發，而DILI也被認為是導致急性肝功能衰竭的重要原因[1]。我院于2015年12月起進一步優化藥學服務策略，將基線資料評估、全程用藥教育、出院用藥教育應用于臨床藥學服務，雖然與藥學服務實施前相比，患者DILI發生率由13.92%降至6.37%，但DILI仍未得到完全控制。此次研究旨在全面了解DILI的臨床特點與危險因素，從而指導臨床藥學服務模式的進一步優化，現將研究方法與結論報告如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料將我院2015年12月～2018年3月收治的675例患者納入此次回顧性分析，患者治療前肝功能指標均處于正常范圍內，于我院接受藥物治療及相應藥學服務;排除既往有外傷性肝損傷病史者，合并自身免疫性疾病、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤、肝硬化、呼吸衰竭及心、腎功能障礙者，以及妊娠、合并嚴重營養不良者。675例患者中，男289例，女386例，年齡24～79歲，平均(42.95±10.81)歲，科室分布：消化科224例，肝膽外科196例，老年病科112例，血液科97例，呼吸科31例，其他15例。1.2研究方法1.2.1診斷依據參照DILI臨床診治指南(2015年版)推薦的RUCAM量表，對藥物與肝損傷的因果關系進行綜合評估[2]：(1)評估DILI及其類型：①肝細胞損傷型：谷丙轉氨酶(ALT)≥3倍正常上限，R值≥3;②膽汁淤積型：堿性磷酸酶(AKP)≥2倍正常上限，R值≤2;③混合型：ALT≥3倍正常上限，AKP≥2倍正常上限，2

　　2結果

　　2.1DILI發生率675例患者中，共有43例發生DILI，發生率為6.37%，導致DILI的藥物以中藥為主，其次為抗結核藥，分別占44.19%、27.91%(表1)。2.2臨床特點43例DILI患者初次給藥至DILI時間以0～4周為主，其常見臨床包括發力、納差等，肝細胞損傷型DILI占全部患者的88.37%，輕度DILI者占69.77%(表2)。2.3單因素分析單因素分析示，發生組與未發生組年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、既往肝病史、HBsAg陽性率，以及心血管疾病、糖尿病患病率比較，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。2.4多因素分析Logistic多因素回歸分析示，BMI≥24kg/m2、吸煙史、飲酒史、既往肝病史、HBsAg陽性以及合并心血管疾病、糖尿病均為導致DILI的獨立危險因素(P<0.05)(表4)。

　　3討論

　　我院于2015年12月起進一步規范臨床藥學服務，提出了根據患者臨床特點實施藥學監護的策略，主要包括：①參考《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《新編藥物學》、《藥品說明書》及肝病臨床治療指南、肝病臨床路徑等文獻，制定個體化藥學服務路徑與藥學監護計劃;②將藥物按照對肝臟的損傷分為安全、慎用、禁用三個等級，根據患者實際情況選擇用藥方案;③根據藥物特點進行分類，如抗病毒藥、并發癥治療藥物、伴發疾病治療藥物等，確保在藥學服務過程中能夠及時發現重復用藥、超劑量用藥等不合理用藥現象;④實施全程化用藥教育，完善藥學監護記錄與藥歷書寫規范;⑤將患者藥學監護計劃分類歸檔;⑥規范出院用藥教育、出院藥學隨訪并與藥學監護計劃一并歸檔。經過嘗試，取得了相對良好的效果。本研究中，對DILI患者臨床特點的分析中，可以發現，導致DILI的藥物以中藥為主，考慮與當前臨床關于中藥的認知尚存在誤區有關，甚至有部分醫生仍認為中藥無毒副作用，導致中藥臨床應用時往往未能嚴格把握配伍禁忌證、藥物治療監測亦存在盲區。除中藥外，抗結核藥所致DILI占比也高達27.91%，其主要原因為抗結核藥物往往具有較大的肝毒性，易引發肝損傷[3]。同時，DILI多發生于患者初次用藥后0～4周內，但其臨床癥狀無明顯特異性，且易被原發疾病所掩蓋，提示臨床實踐中定期監測患者肝功能尤為重要[4-5]。為進一步掌握DILI的防治對策，此次研究就DILI的危險因素進行了分析，結果顯示，BMI≥24kg/m2、吸煙史、飲酒史、既往肝病史、HBsAg陽性以及合并心血管疾病、糖尿病均在DILI的發生發展中扮演了重要角色。基于DILI危險因素分析結果，在臨床藥學服務模式中應進一步加強藥物治療規范，包括安全評估、護理干預措施、安全監測等，如針對HBsAg陽性、既往肝病史者，給藥前應明確藥物名稱、用法用量及可能出現的不良反應，并縮短用藥期間肝功能監測周期;對于肥胖及合并心血管疾病、糖尿病者，應強調用藥教育環節的優化，以強化患者健康行為模式，使患者及家屬掌握必要的相關知識，達到降低DILI發生率、改善DILI患者預后的目的。此外，臨床藥學服務不僅涵蓋藥品治療前、治療中服務，還強調治療后服務，因此，在今后的臨床實踐中，可借助微信、手機APP等平臺，設計用藥知識推送、用藥依從性指導、用藥不良反應上報、用藥信息咨詢等板塊，順應“互聯網+”浪潮，全面優化臨床藥學服務。總體而言，在臨床藥學服務模式優化后，我院DILI發生率得到一定控制，但中藥、抗結核藥物所致DILI仍時有發生，準確評估患者危險因素、開展個體化藥學服務，并將信息化模塊加入臨床藥學服務環節，有望進一步提高DILI防治效果，使臨床用藥更為安全、有效，也使更多的患者能夠自臨床藥學服務中獲益。

　　參考文獻

　　[1]中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組.藥物性肝損傷診治指南[J].中華肝臟病雜志，2015，23(11)：810-820.

　　[2]茅益民.HepaTox：促進中國藥物性肝損傷臨床和轉化研究的專業網絡平臺[J].肝臟，2014，19(8)：575-576.

　　[3]李蘭花，王利麗.100例藥物性肝損傷用藥史、危險因素及臨床特點探討[J].肝臟，2017，22(10)：922-924.

　　[4]陸人杰，朱珊梅，唐風雷，等.424例藥物性肝損傷臨床特征及相關危險因素分析[J].肝臟，2017，22(3)：235-239.

　　[5]張華，呂彩霞，武鑫，等.藥物性肝損傷314例的臨床特征風險因素及預后分析[J].中國藥物與臨床，2016，16(5)：719-722.

　　《藥物性肝損傷臨床特點及臨床藥學服務》來源：《中國處方藥》，作者：陸東裕