【摘要】目的降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。方法對(duì)1997年4月～2004年4月住院分娩的患者加強(qiáng)產(chǎn)后出血的預(yù)防，常規(guī)行骨盆內(nèi)測(cè)量，結(jié)合產(chǎn)科B超結(jié)果等綜合分析進(jìn)行難產(chǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理難產(chǎn)，以避免過度試產(chǎn)使患者疲勞和軟產(chǎn)道過度受壓，減少因?qū)m縮乏力和產(chǎn)傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血的機(jī)會(huì)；對(duì)于有高危因素者及時(shí)使用縮宮素及前列腺素制劑（如卡孕栓或米索前列醇片），并按摩子宮，以減少產(chǎn)后出血。并用1990年3月~1997年3月住院分娩的4770例臨床資料作對(duì)照。結(jié)果產(chǎn)后出血發(fā)生率及出血量均明顯降低。結(jié)論綜合分析進(jìn)行難產(chǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理難產(chǎn)，適當(dāng)提高剖宮產(chǎn)率，同時(shí)對(duì)于有高危因素者及時(shí)使用縮宮素及前列腺素制劑，按摩子宮，是預(yù)防產(chǎn)后出血的積極有效措施。
　　
　　產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因[1]。預(yù)防產(chǎn)后出血是減少孕產(chǎn)婦死亡率的重要環(huán)節(jié)。我院自1997年來采取積極預(yù)防措施，使其發(fā)生率低于0.5%，與前7年的3.54%相比明顯減少。
　　一、臨床資料及方法
　　1.對(duì)象1997年4月~2004年4月，住院分娩的4722例患者，其中含有主要產(chǎn)后出血高危因素的有：中重度妊娠高血壓綜合征42例，心臟病4例，肝功能異常6例，巨大胎兒68例，雙胎24例，胎膜早破96例，頭位性難產(chǎn)（包括頭盆不稱）472例，臀位10例，前置胎盤等胎盤因素18例。對(duì)所有患者采取產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后積極預(yù)防產(chǎn)后出血的措施。并用1990年3月~1997年3月住院分娩的4770例臨床資料（含有主要產(chǎn)后出血高危因素的有：中重度妊娠高血壓綜合征58例，心臟病2例，肝功能異常2例，巨大胎兒62例，雙胎26例，胎膜早破112例，頭位性難產(chǎn)496例，臀位14例，前置胎盤等胎盤因素22例）作對(duì)照，比較其產(chǎn)后出血的發(fā)生情況。
　　2.方法對(duì)所有患者入院后除按常規(guī)處理，即加強(qiáng)護(hù)理，注意患者精神、情緒、飲食、睡眠、宮縮情況、胎心音等監(jiān)護(hù)外，還進(jìn)行：1）對(duì)孕期高危因素存在的孕婦，如妊娠合并妊高征、高血壓、肝功能異常、貧血、低蛋白血癥、子宮畸形、血小板減少癥等病要積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥，力求使其產(chǎn)后出血的機(jī)會(huì)降至最低限度。2）局部因素如巨大兒、羊水過多（過少）、雙胎、胎膜早破、臀位、低置胎盤等，及時(shí)在產(chǎn)程中給予間斷吸氧、抗感染、支持營(yíng)養(yǎng)治療、預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，使孕婦產(chǎn)后有良好的應(yīng)激性，以增加子宮對(duì)縮宮劑的敏感性。3）正確處理第三產(chǎn)程，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，有胎物殘留時(shí)及時(shí)清宮，有軟產(chǎn)道損傷時(shí)及時(shí)縫合止血。4）剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，正確選擇子宮切口部位，正確處理胎盤，術(shù)中止血及時(shí)完善。5）注意觀察產(chǎn)后子宮收縮情況及陰道流血，注意小便情況，及時(shí)排空膀胱。
　　觀察組（19974月~2004年4月）患者還進(jìn)行：1）骨盆內(nèi)測(cè)量，結(jié)合產(chǎn)檢、產(chǎn)科B超結(jié)果等綜合分析進(jìn)行難產(chǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)頭盆不稱、先露異常、持續(xù)性枕橫位、枕后位、傾式不均等頭位性難產(chǎn)因素，及時(shí)手法協(xié)助糾正。對(duì)于不能糾正或有其他高危因素并存者及時(shí)陰道助產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)術(shù)，可以試產(chǎn)者在嚴(yán)密觀察下試產(chǎn)，及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)異常，以避免過度試產(chǎn)使患者疲勞和軟產(chǎn)道過度受壓，減少因?qū)m縮乏力和產(chǎn)傷致產(chǎn)后出血的機(jī)會(huì)。2）對(duì)于有高危因素者在產(chǎn)前保留靜脈通道，選擇9號(hào)輸液針頭，當(dāng)胎肩娩出時(shí)即刻靜脈推注縮宮素10U,再用20U縮宮素加液體靜滴并根據(jù)子宮收縮情況調(diào)整輸液速度。胎盤娩出后若子宮收縮欠佳，及時(shí)使用前列腺素制劑，如卡孕栓或米索前列醇片，遇宮腔過大、軟的情況可以一手腹部握住宮體，一手在前穹窿握拳相抵，雙手持續(xù)擠壓、按摩子宮直至宮縮正常，出血停止。
　　3.產(chǎn)后失血量失血量用容量法加稱重法計(jì)算。
　　4.診斷標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后2小時(shí)出血量≥500ml[2]。
　　5.統(tǒng)計(jì)方法t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。
　　二、結(jié)果
　　1、觀察組1997年4月~2004年4月，共計(jì)分娩4722例，產(chǎn)后失血量≥500ml的病例17例（12例＜1000ml,4例1000ml~1500ml,1例1500ml~2000ml），發(fā)生率：0.36%；而對(duì)照組1990年3月~1997年3月共計(jì)分娩4770例，產(chǎn)后失血量≥500ml的病例169例（92例＜1000ml,59例1000ml~1500ml,14例1500ml~2000ml4例2000ml~2500ml），發(fā)生率：3.54%。兩者比較差異顯著，P＜0.01。而前者平均失血量926±470ml，后者為1175±148ml，差異非常顯著，P＜0.05。
　　2、觀察組4722例中剖宮產(chǎn)1520例，剖宮產(chǎn)率32.2%；術(shù)中及術(shù)后2小時(shí)失血量≥500ml的病例6例，為2例重度妊高癥、血小板減少，1例肝功能異常者；2例前置胎盤。1例胎盤粘連。產(chǎn)后出血占剖宮產(chǎn)的0.39%。對(duì)照組4770例中剖宮產(chǎn)398例，剖宮產(chǎn)率8.3%；術(shù)中及術(shù)后2小時(shí)失血量≥500ml的病例48例，含4例重度妊高癥，2例心功能不全者；2例前置胎盤。1例胎盤粘連。子宮切口裂傷13例，余為子宮收縮乏力。產(chǎn)后出血為剖宮產(chǎn)的12.1%。兩者比較，剖宮產(chǎn)前者明顯高于后者，P＜0.01。而產(chǎn)后出血及子宮切口裂傷、子宮收縮乏力發(fā)生率明顯低于后者，P＜0.01。
　　三、討論
　　任何導(dǎo)致子宮收縮乏力，出、凝血功能障礙的因素都可使產(chǎn)后出血發(fā)生。在臨床工作中我們觀察到，對(duì)每位患者進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的全程預(yù)防，是降低產(chǎn)后出血量、減少其發(fā)生率的有效措施。
　　兩組資料比較結(jié)果顯示：1）在剖宮產(chǎn)率適當(dāng)提高（32.2%）的同時(shí)，產(chǎn)后出血發(fā)生率（0.36%）及失血量（926±470ml）均明顯低于對(duì)照組。認(rèn)為通過骨盆內(nèi)測(cè)量及對(duì)產(chǎn)道、胎兒大小、胎先露的檢查結(jié)合B超檢查進(jìn)行難產(chǎn)評(píng)估，篩選出高危患者，重點(diǎn)觀察，及時(shí)處理，對(duì)陰道分娩困難者適當(dāng)放寬手術(shù)產(chǎn)指針，減少了因產(chǎn)程延長(zhǎng)、軟產(chǎn)道過度受壓而出現(xiàn)的子宮收縮乏力和產(chǎn)傷導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。2）在含高危因素病例數(shù)相差無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義條件下，觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯下降，失血量也減少。證明對(duì)高危患者及時(shí)正確地運(yùn)用催產(chǎn)素、前列腺素制劑，產(chǎn)后子宮按摩更是防止產(chǎn)后出血發(fā)生的重要方法。
　　
　　參考文獻(xiàn)
　　1、2樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)，第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，244.