為減少手術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前宣教及積極的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中妥善的麻醉管理、阿片類藥物的合理應(yīng)用，以及完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛并最大化減少副作用。目前，阿片類藥物仍是術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物，其造成的術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生率高達(dá)30%，高危因素患者可高達(dá)80%[1-2]。婦科腹腔鏡手術(shù)患者具有女性、非吸煙、阿片類藥物使用、腹腔鏡手術(shù)等PONV高危因素，因此，對(duì)該類患者手術(shù)合理用藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是研究熱點(diǎn)。研究表明，術(shù)中靜脈輸注利多卡因可減少阿片類藥物應(yīng)用、減輕術(shù)后疼痛、減少PONV發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[3-5]。但靜脈輸注利多卡因在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的應(yīng)用研究尚少。本研究將靜脈輸注利多卡因應(yīng)用于腹腔鏡全子宮切除手術(shù)麻醉，觀察其對(duì)該類手術(shù)患者阿片類藥物使用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛及PONV的影響，旨在探討優(yōu)化婦科麻醉藥物使用，改善患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料選取2019年1-12月于本院擇期行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<65歲;(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí);(3)BMI在18~30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝、腎功能不全;(2)嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯;(3)高血壓Ⅱ級(jí)以上;(4)糖尿病史;(5)電解質(zhì)紊亂;(6)長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、吸毒、酗酒及精神病史;(7)利多卡因過敏史;(8)拒絕參與本試驗(yàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為利多卡因試驗(yàn)組(L組)和生理鹽水空白對(duì)照組(C組)，每組30例。研究采用三盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，即試驗(yàn)藥物配置者、麻醉實(shí)施者、數(shù)據(jù)記錄者均對(duì)患者分組用藥情況不知情。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。1.2麻醉方法兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲2h、禁半流質(zhì)6h，無術(shù)前用藥，入室后建立靜脈通道，輸注乳酸林格氏液，常規(guī)監(jiān)護(hù)心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。L組患者于麻醉誘導(dǎo)前5min靜脈輸注1%利多卡因(生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777，規(guī)格：5mL︰0.1g)1mg/kg(理想體重)，繼之以2mg/(kg·h)(理想體重)持續(xù)靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束，本研究利多卡因靜脈輸注劑量采用2016胃腸外科ERAS指南推薦劑量[6];C組給予等量生理鹽水。兩組患者均施行全憑靜脈氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1mL︰50μg)0.4μg/kg、丙泊酚(生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143252，規(guī)格：20mL︰0.2g)2mg/kg、羅庫溴銨(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5mL︰25mg)0.6mg/kg，肌肉松弛后立即氣管插管，并進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：呼吸頻率12~16次/min、潮氣量6~8mL/kg、吸入氧濃度40%~60%，維持PETCO2于30~40mmHg(1mmHg≈0.133kPa);麻醉維持使用丙泊酚4mg/(kg·h)、瑞芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1mg/瓶)0.2μg/(kg·min)為初始速度靜脈泵注。根據(jù)需要調(diào)節(jié)丙泊酚維持劑量，維持BIS值于45~55;根據(jù)血壓調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵注速度，以維持平均動(dòng)脈壓(MAP)波動(dòng)在±20%范圍內(nèi);視手術(shù)情況間斷推注羅庫溴銨以滿足手術(shù)肌松需求。術(shù)畢達(dá)到拔管指征即拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)入PACU觀察30min。術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，鎮(zhèn)痛方案：1μg/mL舒芬太尼加生理鹽水至總量100mL，無首劑量，無背景輸注量，自控量0.05mL/kg，間隔時(shí)間10min。術(shù)前訪視時(shí)已對(duì)患者及家屬說明PCIA使用方法。1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者插管前后及拔管前后即刻心率變化ΔHR(%)、平均動(dòng)脈壓變化ΔMAP(%);記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼維持總量;記錄兩組患者拔管即刻(T0)、拔管后1h(T1)、拔管后2h(T2)、拔管后6h(T3)、拔管后24h(T4)各時(shí)間點(diǎn)的靜息及運(yùn)動(dòng)疼痛視覺模擬(VSA)評(píng)分;記錄兩組患者24h鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼使用量及PONV評(píng)分。1.4判定標(biāo)準(zhǔn)1.4.1VAS評(píng)分0分：無痛;1~3分：輕度疼痛;4~7分：中度疼痛;8~10分：重度疼痛。1.4.2PONV評(píng)分0分：無惡心、無嘔吐;1分：有惡心、無嘔吐;2分：惡心、嘔吐均有[7]。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(x-±s)表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用字2檢驗(yàn);非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M(P25，P75)表示，組間比較行秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　2.1兩組患者的一般資料比較兩組患者的年齡、體重、身高、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。2.2兩組患者插管、拔管時(shí)心率和平均動(dòng)脈壓變化比較L組插管及拔管前后的ΔHR、ΔMAP均明顯小于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。2.3兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼及24h鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼使用量比較L組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼維持總量及24h鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼使用總量均明顯小于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。2.4兩組患者術(shù)后靜態(tài)VAS評(píng)分比較L組術(shù)后T0、T3時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)VSA評(píng)分均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。2.5兩組患者術(shù)后動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較L組術(shù)后T0、T1時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。2.6兩組患者PONV評(píng)分比較L組PONV評(píng)分0.72(0.24，0.96)分低于C組1.21(0.57，1.6)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.278，P=0.023)。

　　3討論

　　手術(shù)創(chuàng)傷后疼痛是由于傷害性刺激引起的外周和中樞的痛覺敏化，其產(chǎn)生機(jī)制及痛覺信號(hào)傳導(dǎo)需要電壓門控鈉通道的激活[7]，鈉離子通道是疼痛信號(hào)傳遞的最重要通路，在手術(shù)創(chuàng)傷后疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制中起到重要作用。利多卡因是酰胺類局麻藥，最初應(yīng)用于局部麻醉及抗心律失常。其作用機(jī)制是非選擇性阻斷鈉離子通道。研究證明，利多卡因能夠抑制外周傷害性感受神經(jīng)元上的鈉通道，減少術(shù)中傷害性刺激傳入，并降低中樞神經(jīng)元細(xì)胞膜的興奮性[8-9]。以上研究為利多卡因作為麻醉輔助藥在圍術(shù)期靜脈輸注應(yīng)用提供了理論依據(jù)。多項(xiàng)研究證明，圍術(shù)期小劑量利多卡因靜脈輸注且最大劑量不超過200mg/h是安全的[10-12]。徐建青等[13]研究證明，利多卡因靜脈輸注總量達(dá)(5.0±1.0)mg/kg時(shí)，患者未出現(xiàn)相關(guān)毒性反應(yīng)。本研究利多卡因組平均總用量(4.8±0.7)mg/kg，低于該研究劑量，無一例出現(xiàn)口周麻木、視物模糊、肌張力增加等毒性反應(yīng)，屬于安全用藥范圍。國(guó)內(nèi)學(xué)者最新一項(xiàng)薈萃分析顯示，靜脈注射利多卡因可降低插管氣道應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)防成人術(shù)后氣道并發(fā)癥，其機(jī)制可能與利多卡因抑制呼吸道興奮性感覺神經(jīng)C纖維和感覺神經(jīng)肽的釋放有關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，L組插管及拔管時(shí)的ΔHR、ΔMAP均明顯小于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明在氣管插管及拔管時(shí)，利多卡因在抑制由于氣管導(dǎo)管刺激氣道黏膜產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)方面發(fā)揮重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，L組丙泊酚術(shù)中維持總量明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明利多卡因?qū)Ρ�泊酚的�?zhèn)靜方面起到協(xié)同作用，這與夏道林等[15]的研究相符。瑞芬太尼是一種超短小阿片類受體激動(dòng)劑，具有起效快、血漿半衰期短、無蓄積等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛維持。但大量研究顯示，瑞芬太尼持續(xù)靜脈輸注會(huì)導(dǎo)致痛覺敏化，呈劑量依賴性，發(fā)生率為32.7%~41.8%，明顯增加患者術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)阿片類藥物的需求[16-18]。本研究結(jié)果顯示，L組的術(shù)中瑞芬太尼維持使用總量及24h鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼使用量均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);L組術(shù)后T0、T3時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)VAS疼痛評(píng)分及均術(shù)后T0、T1時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS疼痛評(píng)分均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);L組PONV評(píng)分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明靜脈輸注利多卡因不僅對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物起到協(xié)同作用，而且在抑制瑞芬太尼及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的痛覺敏化中發(fā)揮重要作用，可同時(shí)減少術(shù)中瑞芬太尼使用量及24h術(shù)后鎮(zhèn)痛舒芬太尼用量，減少PONV發(fā)生率。綜上所述，圍術(shù)期靜脈輸注利多卡因可在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減少麻醉藥物使用，減小腹腔鏡全子宮切除患者麻醉插管及拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減輕術(shù)后不良反應(yīng)。

　　《靜脈輸注利多卡因在腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用》來源：《中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新》，作者：張龍新 陳嬋娟 周敏