摘要：膽囊術后腹瀉作為膽囊切除術后常見的一種并發癥，治療不及時或不當易演變為慢性腹瀉，對患者的生活、工作造成長期困擾，甚至影響患者的心理狀況，損害其身心健康。目前西藥治療本病的優勢在于快速控制短期癥狀，但遠期療效欠佳，以整體調節、辨證論治、專人專方、同病異治等為特點的中醫藥治療能夠彌補這一不足，已然成為研究的熱點。針對這一現狀，圍繞中醫藥治療膽囊術后腹瀉的臨床進展這一課題，在中醫藥治療膽囊術后腹瀉具有特異性優勢作用認識的基礎上，主要以檢索知網近年來眾學者運用中醫藥治療膽囊術后腹瀉的相關文獻的方法，從中醫藥治療膽囊術后腹瀉的機制探討和中醫藥方法治療兩個層面來總結臨床研究進展。治療方法分為內治法和針刺、艾灸、貼敷療法兩大類。內治法包括古籍經方的單用、古籍經方的聯用、自擬經驗方、中藥聯合西藥。通過綜述，得出以下主要結論:中醫藥治療膽囊術后腹瀉確有特異性優勢，究其作用機制與其能夠減輕患者腸道炎癥反應、平衡腸道菌群分布、調節自主神經功能、促進胃腸道動力等生物效應密切相關。

　　關鍵詞:膽囊術后腹瀉;中醫藥治療;進展

　　隨著人們生活作息及飲食脂質化的改變，患膽石癥的人數只增不減。手術切除膽囊是膽石癥的主要的治療方案，隨著腹腔鏡技術的成熟應用，膽囊切除術數量驟增，但術后伴隨而來的是一些并發癥的出現，即膽囊術后綜合征。膽囊術后腹瀉(post-cholecystectomydiarrhea，PCD)是膽囊術后綜合征中困擾患者的常見非疼痛癥狀[1]之一，發病率5%～15%[2]。PCD也是慢性腹瀉的常見病因，積極治療對提高患者的生活質量及維護患者的身心健康極為重要。西醫學對該病的治療多以調節腸道菌群環境、保護腸道黏膜屏障、促進膽汁排泄為主，臨床常用雙歧桿菌、蒙脫石散、復方阿嗪米特等[3-5]，但遠期療效欠穩定，易反復。中醫藥在疑難雜癥及疫病的防治中具有重要作用，尤其在胃腸病的治療方面具有突出的優勢[6]。為便于廣大臨床工作者更有效更便捷地進行經驗交流，共享研究成果，整合辨證、選方用藥的思路，以使診療體系更加規范、系統化，本文以檢索文獻的方式將中醫藥治療膽囊術后腹瀉的臨床進展做以歸納總結。

　　1中醫藥治療PCD的機制探討

　　賀安利[7]通過觀察補中益氣丸對PCD的治療，得出補氣益氣丸的作用機制可能是通過降低PCD患者血清中的內毒素和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，減輕腸道炎癥反應，增加腸道益生菌雙歧桿菌和乳酸桿菌數量，刺激腸道菌群保護屏障的建立，從而發揮治療作用。陳新[8]以烏梅丸加減探索其對PCD的治療機制，發現烏梅丸所含的藥物能提升腸道的有益菌所占的比重，能抑制腸黏膜中血管活性腸肽的表達，能促進P物質表達及胃黏膜保護因子的產生，從而發揮治療作用。王俊瑩[9]選用抑肝扶脾湯治療肝郁脾虛型PCD，分析總結出其作用機制可能與糾正患者紊亂的自主神經功能、促進胃腸運動、加快新陳代謝等相關。張紅等[10]研究了健脾祛濕止瀉中藥對PCD的療效，結果表明健脾祛濕止瀉中藥對患者腸道菌群結構的恢復、D-乳酸和分泌型免疫球蛋白A的分泌發揮正相關作用，能有效加快腸道功能的恢復，改善不適癥狀。

　　2PCD的中醫藥治療

　　2.1內治法2.1.1古籍經方的單用李旭杰[11]基于脾虛失運的理論選用有健脾化濕、利水止瀉作用的參苓白術散治療PCD，結果觀察組總有效率和腹瀉癥狀改善情況均優于對照組，表明參苓白術散治療PCD的效果明確，可推廣于臨床。吳優明等[12]采用參苓白術散治療PCD，與對照組對比，治療組能有效減少PCD患者腹瀉的次數和量，能平衡腸道菌群數目，穩定胃腸激素的變化，提高腹瀉患者的生活質量。胡心康[13]運用補中益氣湯隨癥加減治療PCD21例，治療6周，試驗組的總有效率(85.7%)明顯優于對照組(53.3%)，表明補中益氣湯對PCD的臨床治療作用明確。徐景藩教授巧用葉天士“瀉木安土”法，結合中醫學“治未病”理論，提出在膽囊切除術前應預防性調護患者脾胃，術后抑木扶土以標本兼治，愈后調護飲食和精神以防復發。常用烏梅丸化裁，兼食積者加焦山楂、沉香等，兼肝膽濕熱者伍金錢草、海金沙，兼氣滯者配厚樸花、佛手柑等[14]。尤金擱等[15]遵循疏肝利膽、健脾祛濕的治則，注重飲食調護，對照觀察加味小柴胡湯加減對PCD的臨床療效，得出加味小柴胡湯能夠有效緩解PCD患者的腹瀉癥狀，且無不良作用。2.1.2古籍經方的聯用朱新華[16]基于肝氣乘脾、脾虛運化失司的理論，善于運用抑肝扶脾、健脾助運法，選用痛瀉要方合參苓白術散加減治療PCD，并隨癥加減。腹痛重者，加芍藥、陳皮等;泄瀉重者，加薏苡仁、山藥;機體虛弱者，以人參易黨參，另酌加黃芪、山藥。重視飲食起居調護及增強體質。此聯合方不僅可有效緩解患者近期明顯的不適，還能鞏固療效，減少復發。王占風[17]運用小柴胡湯合四君子湯加減治療PCD47例，對照組口服蒙脫石散、曲美布汀膠囊合雙歧三聯活菌，8周后對比療效。結果治療組總體有效率為93.6%，對照組為63.8%;隨訪對照組復發率60.0%(復發18例)高于治療組的22.7%(復發10例)。中藥治療組總體療效更為顯著。姚飛等[18]認為本病的發病機制重在脾虛濕盛，與肝之疏泄、腎陽之溫煦作用密切相關，故施以痛瀉要方聯合四神丸、葛根芩連湯治療。結果治療后患者的CD3+、CD4+明顯高于對照組，表明此湯藥可提高PCD患者細胞的免疫功能，可有效緩解腹瀉。張建斌等[19]通過研究古籍理論，認為該病的發生與肝、脾相關，在用蒙脫石散合雙歧三聯活菌膠囊治療的基礎上選取柴胡疏肝散合參苓白術散治療，疏肝行氣和胃，益氣健脾止瀉，結果觀察組總有效率(95%)高于對照組(71.67%)，3個月復發率(10.5%)低于對照組(27.9%)，療效差異明顯。2.1.3自擬經驗方柳青[20]喜用抑肝扶脾法，方選疏肝理脾湯(醋柴胡、白芍、茯苓、炒白術、陳皮、防風、黨參、芡實、訶子等)加減治療PCD。隨癥加減:腹痛腸鳴甚，加白芍、香附等;脅痛不適者，加郁金、川楝子等;腹部冷痛者，加肉桂、干姜;舌質紅絳者，加沙參、石斛。對照組給以蒙脫石散。結果中藥組總有效率為86.7%，優于對照組(70%)。程煉驊等[21]對該病病機的理解與柳青的觀點基本相符，施以泄瀉方治療40例，觀察患者大便量、性狀、次數的改變狀況及遠期轉歸，得出泄瀉方組遠期療效較對照組穩定，臨床效果佳。莊時剛[22]擅用健脾燥濕湯加減治療脾虛濕盛型PCD，方中以蒼術、白術益氣健脾燥濕，茯苓、炒薏苡仁等健脾滲濕止瀉，黃連祛濕清熱，肉桂、補骨脂溫腎暖脾，結果健脾燥濕湯較常規西藥能改善患者腹瀉的癥狀(P<0.05)、降低復發率，調節免疫機能(升高CD3、CD4)。王友清等[23]將該病稱為膽瀉，治以逍遙平胃湯加味，7d為1個療程，共治療2個療程，結果逍遙平胃湯可有效減少患者的大便次數，改善大便性狀，療效滿意。2.1.4中藥聯合西藥黃韶飛[24]在常規補液及飲食調整的治療前提下，聯合組再以雙歧三聯活菌膠囊配合參苓白術散治療，8周后對比兩組患者癥狀緩解情況，結果聯合組總有效率(94.44%)高于對照組(77.78%)，3個月、6個月復發率(14.71%和26.47%)低于對照組(39.29%和57.14%)，表明聯合組臨床及遠期療效較對照組好。李鐵等[25]采用參苓白術散聯合鹽酸洛哌丁胺膠囊治療腹腔鏡膽囊切除術后腹瀉98例，結果治療組在增加雙歧桿菌、乳酸桿菌數量，減少大腸埃希菌、腸球菌數量，以及調節胃腸激素水平方面的效果均較西藥組佳。戴安友等[26]運用雙歧三聯活菌膠囊聯合逍遙平胃湯(白芍、焦山楂、蒼術、肉豆蔻、烏梅炭、赤芍、白扁豆、炙升麻等)治療PCD68例，發現中藥加西藥對不適癥狀的緩解作用優于單一口服雙歧三聯活菌膠囊。彭逸潮[27]在雙歧三聯活菌的治療基礎上合用補中益氣丸治療腹腔鏡膽囊切除術后腹瀉，收效不錯，且未出現不良反應。曾英等[28]運用自擬膽泄湯(白芍15g，炙烏梅15g，五味子、蓮子、山萸肉各10g，益智仁5g等)聯合復方嗜酸乳桿菌治療PCD30例，結果治療組癥狀積分降低及總有效率均優于單純口服西藥組。2.2針刺、艾灸及貼敷療法譙毅等[29]基于中醫經絡及基礎理論，在口服西藥的基礎上，選取足三里為貼敷穴治療脾虛濕阻型PCD，結果治愈率達83.33%，高于對照組(56.67%)，表明穴位貼敷治療脾虛濕阻型PCD收效顯著。吳繼萍[30]在常規治療基礎上加用熱敏灸治療PCD脾虛型55例，以中脘、大腸俞、足三里、下巨虛為主穴，根據患者具體癥狀辨證分型來增加配穴，脾氣虛加脾俞、章門，脾陽虛加命門、神闕等，脾虛夾濕加陰陵泉，肝氣乘脾加章門、肝俞。治療結束患者大便次數及大便性狀均得到明顯改善，免疫細胞比例(CD3+、CD8+、CD4+及CD4+/CD8+比值)趨于平衡，療效較好。孫健[31]在口服中成藥的基礎上針刺雙側足三里、太沖、氣海、天樞治療PCD45例，結果治療組中醫證候評分(32.73分)低于對照組(59.13分)，總有效率(88.89%)高于對照組(66.67%)，療效確切。

　　3小結與展望

　　通過以上總結，可以得出中醫藥對PCD的整體治療效果較為滿意。機制探索方面，初步推斷出中藥的作用機制可能與中藥所含成分能減輕腸道炎癥反應、平衡腸道菌群分布、調節自主神經功能、促進胃腸道動力等相關。治療方面，以單一經方、經方聯合、經驗自擬方加減治療居多，中藥聯合西藥治療使用也較為廣泛。另外不乏針刺、艾灸、貼敷等中醫特色療法。目前，仍有一些以下不足有待醫家商榷及完善:①對PCD的辨證分型無明確定論，治療較為散亂，還處在經方、驗方等的探索治療階段;②對有效方劑中發揮作用的藥物的成分未進行深度研究，多從患者癥狀的緩解情況來推斷方劑的可能效果，缺少藥理實驗佐證;③臨床試驗設計缺乏嚴謹性，樣本量有限，相應結果說服力不強。筆者認為，基于中醫學“天人合一、整體觀念”的理論，應將治未病深入到PCD的治療中，術前積極運用相關中醫藥以調節腸道微生態環境，增強患者消化脂類的能力，提高腸道的抗炎、自愈等能力;術后的調護中囑每一位患者樹立少食多餐、低脂清淡飲食、規律作息、暢達情志的觀念。

　　《中醫藥治療膽囊術后腹瀉研究》來源：《中醫研究》，作者：任彥彥 李生財 張旭彤