乳腺癌是婦女常見惡性腫瘤之一，近年來發病率明顯上升，發病率已經居女性惡性腫瘤首位[1]，乳腺非特殊性浸潤性癌(nonspecific invasive breas carcinoma,NSIBC)是其中常見類型，約占80%以上，臨床預后及轉歸與病理學組織類型有關[2]。本研究采用國內NSIBC病理分型，隨著對乳腺癌研究不斷深入，回顧性分析NSIBC患者全數字乳腺攝影的影像表現，以提高對NSIBC各類型影像特征的進一步認識，研究影像特征與相應病理組織學。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料：

　　2017年6月至2020年3月病例為本院行乳腺全數字鉬銠雙靶X線攝影檢查并經病理證實NSIBC患者200例，均女性，年齡26～82歲，中位52歲，其中≤39歲13例，40～60歲143例，61～80歲42例，>80歲2例。

　　1.2 方法：

　　采用美國GE公司Senographe Essentia鉬銠雙靶全數字乳腺機，常規攝取雙乳上下軸位及內外斜位，根據需要加攝局部加壓放大攝影。影像診斷由2位醫師采用雙盲法分析圖像，意見不一時由另外醫師參與并綜合意見作出診斷。對病變的征象詳細分析、記錄。

　　所有病例的病理標本經甲醛液浸泡保存，石蠟包埋切片，進行蘇木精-伊紅(HE)和彈力纖維染色，由2位病理醫生雙盲法進行病理診斷和分析。

　　2 結果

　　2.1 組織類型：

　　本組病例中浸潤性導管癌105例，單純癌59例，浸潤性小葉癌16例，髓樣癌11例，黏液癌5例，混合型4例(單純癌、髓樣癌、硬癌及小葉癌的組合)。另外浸潤性導管癌有3例為雙側病變。本組無單獨硬癌。

　　2.2 影像表現：

　　病變影像表現為腫塊165例，毛刺征103例，鈣化80例，結構扭曲、紊亂27例，未見異常或呈增生樣改變4例;這些征象中，大部分為2個和2個以上征象同時存在。浸潤性導管癌的影像征象多樣化，主要表現為腫塊影，多伴毛刺征和分葉，且多伴鈣化，鈣化呈線蟲狀、泥沙樣、線樣分支樣(圖1、2);浸潤性導管癌還表現為結構扭曲，可伴鈣化。單純癌最常見征象是邊緣不清的腫塊，分葉較輕，伴鈣化，鈣化多為泥沙樣，血管增多征高于其他病變(圖3)。浸潤性小葉癌多表現為局部結構扭曲、紊亂，較少形成腫塊，有時為星芒狀腫塊，鈣化少見(圖4)。髓樣癌多為邊緣較清的圓形、類圓形腫塊，常有暈圈征。黏液癌表現為密度較低腫塊，有時見微鈣化。

　　2.3 病理類型與影像表現關系：

　　165例腫塊樣征象中浸潤性導管癌93例，單純癌53例，髓樣癌10例，黏液腺癌4例，浸潤性小葉癌2例，混合型3例。腫塊并鈣化者浸潤性導管癌41例，單純癌20例，黏液腺癌和浸潤性小葉癌各2例，髓樣癌和混合癌各1例。103例毛刺征中浸潤性導管癌67例和單純癌32例，浸潤性小葉癌3例，混合癌1例。結構扭曲、紊亂27例見于浸潤性小葉癌13例、浸潤性導管癌11例，單純癌2例，混合癌1例，其中2例浸潤性小葉癌和7例浸潤性導管癌合并鈣化。4例僅表現為鈣化有單純癌3例、浸潤性導管癌1例。NSIBC的病理大體改變病變不規則，邊緣不清，可見纖維樣結構伸入周圍組織，多見鈣化及異常小血管，有的有假包膜。浸潤性導管癌主要沿導管蔓延，內常有多量鈣質沉積;單純癌纖維組織增生明顯，內有鈣質沉積;浸潤性小葉癌腫瘤組織較散在，纖維間質豐富;髓樣癌實質成分多，有纖維假包膜;黏液癌大量黏液呈棒狀或彌漫突入間質內，有的見鈣化。

　　3 討論

　　隨著對乳腺癌不斷研究、探討，對NSIBC的影像特征的認識越來越明確，而NSIBC影像特征與病理組織類型關系得到更多重視、研究，臨床上對NSIBC的治療越來越向著規范化、綜合化、個體化的方向發展[3],5年生存率不斷增高，最高可以達到90%[4]。分析NSIBC各組織類型乳腺癌數字X線影像，根據影像特征術前初步預測組織類型及分級提供更有價值的參考信息，對于臨床上選擇適宜的治療策略、預測預后及準確評價治療效果具有重要意義。

　　NSIBC最常見類型是浸潤性導管癌，其次為單純癌和浸潤性小葉癌，乳腺內腫塊是NSIBC最常見影像表現，本組病例中腫塊出現率占82.5%，影像上表現為單純腫塊或者腫塊伴鈣化，其中腫塊伴鈣化占多數。腫塊伴鈣化最多見于浸潤性導管癌;單純腫塊多見于黏液腺癌和髓樣癌，其次為浸潤性導管癌。邊界清楚的類圓形腫塊是髓樣癌最常見的影像征象[5]，往往不伴鈣化，密度較均勻，本組髓樣癌1例鈣化;髓樣癌病理上癌灶實質多，間質少，癌細胞體積較大，排列緊密。而臨床上髓樣癌發病率較低，發病年齡較年輕，在影像上邊緣較清需要與良性病變相鑒別。黏液腺癌發病率較低，多見于絕經后婦女，病理上分為局限性和彌漫性，間質內含大量黏液，彌漫性細胞呈印戒狀;影像特征黏液腺癌密度較低，邊緣清楚或分葉狀腫塊，其中彌漫性病灶邊緣具浸潤性，多不發生鈣化[6]。浸潤性導管癌是NSIBC中發病率最高的類型，也是浸潤性乳腺癌中最常見的類型，占乳腺浸潤性癌的65%～80%。浸潤性導管癌組織學上形態多樣，癌細胞形態大小各異，癌細胞排列呈巢狀、團索狀或伴少量腺管樣結構，常見局部腫瘤細胞壞死。因而影像上腫塊往往有惡性浸潤的多個特點，密度不均，邊緣毛刺、星芒狀、分葉等，并且腫塊與周圍組織分界不清。

　　鈣化在乳腺癌中具有重要意義，惡性鈣化的形態、分布、數量具有一定的特征。本組80例出現鈣化，鈣化是NSIBC中常見征象之一，有時鈣化是唯一陽性依據。鈣化的形態有細小泥沙樣、針尖狀、線蟲狀、線樣分支狀、小弧狀等;鈣化分布以簇樣分布為主，還有區域性和區段性分布等。鈣化是由于腫瘤細胞代謝分泌鈣質和腫瘤引起乳腺組織異常代謝出現鈣鹽沉積，另外是由于病變細胞變性壞死，引起壞死區鈣鹽在導管內沉積[7]，或者壞死細胞本身或病灶邊緣壞死細胞殘屑鈣化，因此鈣化可以在腫瘤中心部位，也可以在病灶邊緣部位，有別于良性病變。在所謂“隱形”乳腺癌中50%～60%單憑鈣化作出診斷。而一些微型鈣化常規片顯示不清，甚至肉眼容易漏診，需要加壓放大攝影，本組8例微小鈣化經加壓放大點片被發現。浸潤性導管癌的鈣化多為線蟲樣、泥沙樣、線樣分支狀或線蟲樣合并沙粒樣鈣化，而單純癌的鈣化通常為細沙粒樣鈣化。本組以線蟲樣鈣化或泥沙樣鈣化作為診斷浸潤性性導管癌的主要依據之一。

　　乳腺癌另一常見影像表現是毛刺征，亦為NSI-BC的一個重要X線征象，是目前公認的惡性腫瘤典型表現，通常見于腫塊或浸潤區邊緣。毛刺長短不一，甚至有些病變僅僅表現為放射狀毛刺、星芒狀、結構扭曲伴毛刺等。本組103例出現毛刺，毛刺征多見于浸潤性導管癌、單純癌、浸潤性小葉癌。形成毛刺的原因是由于癌周的間質反應，癌瘤直接向外浸潤擴展，或是癌周小梁結構向腫瘤方向牽拉等所致。毛刺征意味著乳腺癌浸潤力強，一般預后不佳。浸潤性導管癌除組織細胞浸潤易形成腫塊外，病變本身引起結蹄組織反應性增生先于腫瘤細胞生長而形成觸角或毛刺狀突起，癌細胞穿破乳腺導管或腺泡基底膜向周圍乳腺間質浸潤，因此，X線影像常見分葉狀腫塊邊緣毛刺。單純癌病理特點是癌組織中實質與間質成分的比例接近，腫塊硬度中等，纖維組織增生明顯，內有鈣質沉積;影像上表現為邊緣模糊腫塊帶有毛刺，可有沙粒樣鈣化，血管增多征高于其他。

　　結構扭曲、紊亂和不對稱影是NSIBC容易被忽略的征象，這樣的病變沒有確切邊界，與腺體成分重疊，內部夾雜有脂肪成分。結果扭曲、紊亂病理基礎是人體組織對惡性腫瘤的纖維增生反應。在致密性乳腺中，腫塊常被腺體掩蓋而顯示不清，局部結構紊亂和不對稱影可能是惡性的唯一指征，診斷中往往被低估[8]，因為這種征象有時易與慢性炎癥、放射治療及手術后改變相混淆。結構扭曲、紊亂最常見于浸潤性小葉癌，其次是浸潤性導管癌。浸潤性小葉癌間質成分數量與正常乳腺相似，不引起明顯的結締組織增生，而腫瘤組織比較散在，纖維間質很豐富，因此，在影像上以結構扭曲、紊亂或不對稱影最常見，不易形成腫塊，有時可以為多個瘤灶，鈣化出現率低于其他類型。

　　總之，通過分析NSIBC病變影像的主要征象，發現病變影像特征與病理組織改變之間相關性，從而可能在術前對NSIBC的組織類型、分級作出較為正確的初步判斷，對臨床治療方案的選擇及預測預后提供指導價值。

　　參考文獻

　　[1]Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CA Cancer J Clin,2016,66(2):115-132.

　　[2]畢大明,張潔,史虹,等.乳腺非特殊性浸潤性癌組織中apaf-1 ,caspase 3及ki-67表達相關性及臨床意義[J] .廣西醫科大學學報, 2018,35(11):1494-1498.

　　[3]曹璐,陳佳藝. 浸潤性乳腺癌乳房切除術聯合I期重建后放療相關問題研究現狀[J] .中華放射腫瘤學雜志, 2016,25(10)125-1129 .

　　《乳腺非特殊性浸潤性癌X線影像特征與病理分析》來源：《實用醫學影像雜志》，作者：馬發鵬;常寶;王時茂;任偉;何清梅;盧軍