自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage,SAH)致殘率及致死率都很高[1]。由于大部分SAH源于顱內(nèi)動脈瘤出血，所以西醫(yī)臨床比較注重造成SAH動脈瘤的手術(shù)治療。而SAH發(fā)病后，患者高顱壓、腦血管痙攣及多器官功能受損等的治療方法近期少有突破。近年來，中醫(yī)領(lǐng)域?qū)Χ喾N出血性腦卒中的研究有了長足的進步，其中對于SAH患者的治療也提出很多新的治療方法及思路。中西醫(yī)結(jié)合治療SAH彌補了單純西醫(yī)治療SAH方案的匱乏，并且已經(jīng)成為治療SAH患者的一種新的治療趨勢。

　　1、 SAH后顱內(nèi)壓升高的治療

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血如果合并顱內(nèi)血腫會造成占位效應(yīng)。SAH造成的繼發(fā)性腦缺血導(dǎo)致的腦組織水腫，所有這些因素都會造成患者顱內(nèi)壓升高。而顱內(nèi)高壓會進一步造成腦組織損傷及缺血，形成更嚴重的神經(jīng)功能障礙，嚴重者可以造成患者死亡[2]。針對蛛網(wǎng)膜下腔出血后高顱壓的患者，西醫(yī)主要采用甘露醇等高滲溶液脫水治療;對于因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的繼發(fā)性腦室擴張，還需予以腦室外引流術(shù)治療;嚴重的高顱壓患者，甚至需要行開顱去骨瓣減壓治療。這些方法在過去的臨床實踐中證明是有效的，但高滲溶液可能造成腎功能損傷，而手術(shù)又可能造成新的出血及并發(fā)癥，所以臨床需要更多的方法處理高顱壓問題。中醫(yī)學(xué)認為SAH為“血瘀”所致，而“活血化瘀”是治療的關(guān)鍵。許小泰等總結(jié)各種中藥治療SAH的效果發(fā)現(xiàn)牛膝、大黃及鉤藤等對SAH活血化瘀效果良好，可促進顱內(nèi)壓下降[3]。而劉佳等在研究中總結(jié)大黃可減輕出血側(cè)半球腦水腫，并改善腦出血后8～24 h神經(jīng)功能缺損，且大黃能促進腦出血后血腫吸收，促進神經(jīng)功能改善，具有逐瘀通經(jīng)等作用，所以對降低顱內(nèi)壓有很好的效果[4]。

　　2、 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣及腦缺血的治療

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激患者腦血管可以造成嚴重的腦血管痙攣，造成腦組織供血減少，形成新的腦缺血癥狀[5,6,7,8]。由于腦血管痙攣自行緩解周期需要10～14天，而腦缺血如果不能盡快糾正，會造成不可逆的腦組織功能障礙。在西醫(yī)臨床研究發(fā)現(xiàn)二氫吡啶類鈣離子拮抗劑尼莫地平結(jié)合多種藥物的治療可以減輕血管經(jīng)痙攣的作用[9,10,11,12]。其它西醫(yī)藥物或者處于研究階段，或者被證明基本無效[13]。周銀生等認為SAH后腦血管痙攣是由于氣虛運血無力，血行不暢，瘀阻腦脈所致。他們發(fā)現(xiàn)尼莫地平結(jié)合山芪合劑治療SAH腦血管痙攣效果要強于單純使用尼莫地平治療[14]。巢敏等發(fā)現(xiàn)尼莫地平結(jié)合三黃湯(主要包含大黃、黃連及黃芩各10 g)治療SAH腦血管痙攣效果良好，由于這些中藥成份具有止血化瘀及清火熱等效果，可以與尼莫地平形成良好互補治療作用[15]。

　　他汀類藥物雖然在部分患者具有一定抑制細胞凋亡及改善腦損傷的效果，但仍沒有公認的治療作用[16]。馬志山等采用丹紅注射液對雙側(cè)曲池及足三里注射，達到活血通絡(luò)效果，治療SAH后腦缺血造成的功能損傷，效果比單純西藥治療好[17]。近來，針灸治療患者神經(jīng)功能缺損被證明有一定的療效。但是針灸治療不能在SAH急性期患者使用，這也造成了針灸療法在治療急性SAH患者時存在一定的局限性[18]。

　　3、 蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦積水治療

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血可以造成蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，影響蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液的吸收，造成繼發(fā)性交通性腦積水[19]。馬小真認為為脾臟虧虛，陽氣不足，水濕泛溢腦竅是SAH后繼發(fā)腦積水的病因，采用健脾利水、溫陽化氣治療方法治療繼發(fā)性腦積水。雖然該方法對繼發(fā)性腦積水有一定的療效，但是作者同時認為腦積水中醫(yī)治療只能是輔助外科手術(shù)，不能單獨解決腦積水的問題[20]。姬令山等采用清熱涼血、逐瘀瀉濁、解毒息風(fēng)理論，使用中藥輔助手術(shù)治療腦積水，也證明有效果[21]。這些研究可以看出，中醫(yī)藥對手術(shù)治療繼發(fā)性腦積水患者有促進恢復(fù)，減少并發(fā)癥的效果。

　　4、 SAH合并肺感染治療

　　SAH患者在發(fā)病時多伴有嘔吐，大量嘔吐物易誤吸入呼吸道，造成上呼吸道阻塞及損傷;同時嚴重蛛網(wǎng)膜下腔出血還會形成神經(jīng)源性肺水腫，影響呼吸功能;很多SAH患者發(fā)病后伴隨自身免疫系統(tǒng)抵抗力下降，以上因素的交互影響容易導(dǎo)致SAH患者出現(xiàn)嚴重的肺感染，影響患者的恢復(fù)及治療，嚴重的甚至危及生命[5]。針對嚴重肺感染等情況，西醫(yī)臨床主要采用促進排痰及敏感抗生素治療，并輔以改善肺功能藥物。中醫(yī)認為腦卒中后的肺感染，為痰熱內(nèi)盛的表現(xiàn)。李建武采用黃苓、白術(shù)等中草藥配合抗生素等治療腦卒中后的繼發(fā)性肺炎，比單純抗生素治療的效果要好[22]。

　　5、 蛛網(wǎng)膜下腔出血合并消化功能損傷治療

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后多存在消化系統(tǒng)并發(fā)癥，最常見的癥狀是應(yīng)激性潰瘍及便秘等胃腸道消化功能紊亂表現(xiàn)[23]。針對應(yīng)激性潰瘍的治療，西醫(yī)臨床主要采用抗酸止血及胃腸減壓等方法[1]。中醫(yī)治療的關(guān)鍵是清熱、活血、涼血、止血[24]。中藥中的黃連、甘草及丹皮等可以減少應(yīng)激性潰瘍造成的消化道出血。便秘也是SAH患者常見癥狀，西醫(yī)臨床常規(guī)使用開塞露及灌腸等治療。最近中醫(yī)研究認為SAH急性期表現(xiàn)為痰熱腑實證者居多，而“痰熱雍盛、腑氣不通”才是SAH腦卒中患者便秘的主要原因，應(yīng)輔以通腑瀉的治療方法[25]。大黃的作用是通腑瀉下，具有涼血解毒，瀉熱通腸，破痰逐瘀等功效，治療SAH等腦卒中可以做到一藥多用的效果。而且大黃既可以口服，還可以采用灌腸等方法。既解決了患者大便干結(jié)的癥狀，又能促進SAH患者的恢復(fù)[26]。

　　6、 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者嚴重頭痛的治療

　　持續(xù)性頭痛是幾乎所有SAH患者都存在的癥狀。SAH出血對于腦膜等的刺激作用是造成患者嚴重頭痛的主要原因[27]，往往需要大劑量止痛藥治療。大劑量止痛藥物一方面不能有效緩解患者頭痛，另一方面還會造成患者對止痛藥物的依賴性。中醫(yī)研究認為：SHA后，離經(jīng)之血瘀阻腦絡(luò)，日久化熱傷陰，脈絡(luò)失和而使頭痛加重。治宜采用清熱涼血、通絡(luò)開竅為主[28]。周德生等采用天麻鉤藤飲等中草藥治療SAH患者持續(xù)頭痛，可以緩解該類患者頑固性頭痛。中藥治療SAH患者持續(xù)頭痛，既可以增加臨床醫(yī)師的治療手段，又可以減少患者對藥物的依賴性。

　　SAH的治療是一個包含多重因素的過程，單純一個科室就囊括所有治療領(lǐng)域的認識已經(jīng)成為過去。中西醫(yī)結(jié)合治療SAH，越來越顯示出治療效果超過了單純一個學(xué)科的治療效果。隨著更多中西醫(yī)治療理論及經(jīng)驗應(yīng)用在SAH治療中，現(xiàn)有SAH患者治療中的眾多難題都將得到解決。

　　參考文獻

　　[1]John Mark,Worthington,Chris ,et al.Decreasing Risk of Fatal Subarachnoid Hemorhage and Other Epidemiological Trends in the Era of Coiling Implementation in Australia[J].Frontiers in neurology,2017,8:424.

　　[2]王天男,陳洋,陰魯鑫,等高滲鹽水和甘露醇在動脈瘤術(shù)后顱內(nèi)高壓中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志, 2020 ,29(2):138-141.

　　《中西醫(yī)結(jié)合治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血》來源：《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》，作者：蘇彤