基于生物制劑時代銀屑病治療中的新問題，總結了中醫臨床診療過程中的各類現象，并予以分析，同時結合慢性復發性銀屑病的中醫進展，從免疫記憶、時間醫學、整體觀念、人與自然相統一的角度，運用中醫思維，探討了慢性復發性銀屑病的中醫治療策略，以期提高臨床遠期療效，提升患者生活質量。

　　1銀屑病生物制劑時代的新問題

　　銀屑病是一種慢性復發性疾病，多年來缺乏特異性的治療方法，近年來各種生物制劑新藥出現并應用于臨床，隨著部分新藥納入門診醫保，醫療價格明顯下降，使用和關注的人群日益增多，臨床療效顯示，生物制劑可以有效的清除皮損，但5年以上長期應用的安全性尚不明確，多數存在停藥后逐漸復發的問題，要求長期維持用藥，另外，療程中的療效衰減、感染風險增加等問題也為皮膚科醫生和患者共同關注。根據《中國銀屑病生物治療專家共識》[1]，生物治劑主要用于重癥、難治性以及特殊類型銀屑病患者，但是除了中到重度斑塊型銀屑病、以及關節病銀屑病這些客觀標準外，也指出疾病對患者生活質量有重大影響或帶來重大健康風險時可以考慮使用，銀屑病作為一種身心疾病，嚴重影響患者的生活質量，這些主觀因素也使更多的患者接受生物制治療的意愿更強，特別是目前療效和安全性較好的司庫奇尤單抗，目前有專家認為，銀屑病病情復雜，可累及多個部位和器官，早期干預可改善長期結局[2]。早期干預中，傳統療法(如中藥、阿維A膠囊等)和生物制劑如何選擇?從免疫記憶的角度，療程越長、病程越長，是否會加劇銀屑病的慢性、復發性?中醫藥在銀屑病生物制劑新時代，如何發揮特色和優勢?筆者總結了銀屑病中醫治療過程中的各類現象，結合近年來的新進展、新認識，予以分析探討。

　　2中醫治療銀屑病過程中的現象和認識

　　臨床診療中發現以下幾種情況的銀屑病相對難治：①病程長者;②經過多種藥物治療者;③肥胖人群;④成人比兒童難治;⑤并發代謝綜合征者;⑥并發抑郁者;⑦體質差者。同時也發現：①早期、及時、充分治療者，再次復發易治;②未使用過免疫抑制劑者易治;③肥胖患者減肥后病情可獲得好轉;④兒童相對易治;⑤降脂、降糖、免疫調節劑有助于疾病的好轉;⑥某些患者體質好轉后，病情也好轉;⑦有季節性者比沒有季節性者易治;⑧冬重夏輕者比夏重冬輕者易治;⑨治療中軀干皮損消退快，頭部皮損消退慢。

　　從中醫治療角度，結合現代醫學分析，這些影響銀屑病加重、復發和療效的因素主要包括：①先天稟賦的易感性，對應現代醫學的體質、免疫;②外邪因素，主要指上呼吸道感染以及體內潛伏感染灶;③情志因素：主要指壓力、焦慮、抑郁等負性情緒;④病程因素：久病入絡，久病入臟、入腑;⑤時相性因素：對應現代醫學的褪黑素等腦垂體激素水平;⑥皮損部位因素：頭皮多數是銀屑病初發部位，也最為難治，說明以陽邪為主，“頭為諸陽之會”，從皮損部位的經絡分布來看，慢性斑塊銀屑病的皮損以四肢外側陽經為主;⑦高血脂、高血糖等并發癥因素：對應中醫學的脾胃、腸道;⑧年齡因素：小兒稚陽之體，祛邪能力強，故易治。

　　3慢性復發性銀屑病的中醫治療進展

　　針對上述銀屑病復發、加重的各種因素，近年來多位醫家展開了積極而有價值的探索，主要體現在以下幾個方面：①針對先天稟賦的易感性，從現代醫學的體質學、免疫學出發，國醫大師王琦教授[3]治療銀屑病，在常規涼血解毒利濕的基礎上，加用靈芝、制首烏調體質，通過長期服藥，顯示了較好的療效。②針對外邪因素的祛邪治療。外感，主要指“風、熱、濕”邪，風熱之邪多見于銀屑病初期或本虛標實階段，以陽證為主;濕邪為陰邪，既可以是外濕，也可以是內濕，多見于病程日久，臟腑功能失調、氣血津液失常。陽證相對易治，即傳統清熱涼血解毒法，但單純的陽證不多，多是病程日久，濕熱瘀結，出現陽證陰證俱在、氣血表里同病，使疾病難治。為什么并發“濕邪陰證”難治，可結合“濕邪”的中醫特性從現代醫學[4]分析，濕邪損傷陽氣、阻遏氣機的特性與機體免疫功能以及水液代謝相關;濕性重濁與血氧、脂質代謝、一氧化氮以及炎性因子等水平相關;濕性黏滯與腸道微生物菌群、T細胞平衡以及免疫功能相關;濕性趨下與機體免疫力、病原微生物感染、體內酶的活性相關;銀屑病現代醫學機制的研究進展也與“濕邪”的現代機制相吻合。學界既往多關注銀屑病的陽證，“濕”、瘀、虛”的陰證關注較少，陰證可能是銀屑病呈現慢性、復發性、難治性的一個重要因素。③針對飲食、情志、運動等生活因素，目前有研究[5]證實，與健康人相比，銀屑病患者首發癥狀出現前的至少6個月中，日常飲食中的魚蝦、牛羊肉多;音樂冥想可改善銀屑病患者的焦慮癥狀，促進身體放松[6];慢走運動可促進皮膚的營養代謝，緩解焦慮、抑郁，且慢走運動中的日光紫外線有助疾病康復、控制復發[7]。國內的一項研究結果[8]顯示自然療法(包括中藥、藥浴、拔罐、八段錦、古典音樂)對于靜止期尋常性銀屑病的療效和阿維A基本一致，且中醫自然療法在降低復發率、心理治療方面比阿維A更具優勢，結合文獻[9]，也提示我們早期可使用中藥聯合阿維A積極治療，靜止期可以傳統自然療法為主。④針對時相性因素，有學者根據銀屑病冬重夏輕的節律性，認為在中醫病機上可能存在“腠理郁閉”的病理因素，宋坪教授[10]提出了“開玄解毒”的新思路，劉愛民教授[11]運用“寒包火”的中醫理論，使用麻黃附子細辛湯加減治療陽虛外寒型銀屑病，也收到了較好的療效，但筆者也發現有部分病人治療初期皮損消退較快，后期皮損消退相對較慢，提示除了“腠理郁閉”的因素，可能還存在更為復雜的內在因素。基于時相性與褪黑素的密切關系[12]，目前尚缺乏中醫治療銀屑病與腦垂體激素水平的相關性研究。⑤針對高血脂、高血糖、肥胖等代謝綜合征的因素[13]，與中醫脾胃的運化功能密切相關，有研究[14]表明，銀屑病患者腸道菌群多樣性的減少與炎性腸病患者腸道菌群失調非常相似，腸道菌群紊亂對銀屑病的發生、發展有較大影響，“腸-皮膚軸”學說逐漸受到重視，在這方面，劉紅霞教授[15]運用健脾祛濕法治療銀屑病的思路具有代表性，值得進一步去探索健脾祛濕治則與銀屑病復發是否具有相關性。⑥針對銀屑病的并發癥，李紅毅教授[16]認為銀屑病共病的中醫病機為血熱、血瘀、痰濕互結，病位涉及五臟，病性為本虛標實、虛實夾雜，治法以清熱解毒、活血化瘀、利濕化痰為主，兼顧健脾，疏肝解郁。⑦從病程因素分析，李建偉等[17]針對“越是早期、充分治療，復發的幾率或者次數越少”這一現象，認為早期、充分的清熱涼血治療可以減少“熱邪”所導致的“濕”、“瘀”等病理因素的產生，否則，容易形成“濕熱瘀結”于皮膚、經絡、臟腑的“伏邪”，在皮損消退階段，這些“伏邪”盡管不會導致可見的皮膚、關節損害，但其仍存在潛在的慢性損害。

　　以上治則治法較為全面的涵蓋了中醫臨床診療銀屑病過程中所遇到的各種現象和特點，多是在傳統“血分論治”的基礎上，有著“調體、“健脾”、“解表”、“除濕”等不同程度的側重，但其治則間的系統性、動態性的相關研究較少，關于發病部位、發病年齡、不同治則、療程與銀屑病復發、難治方面的相關性研究較少，值得重視。

　　結語

　　銀屑病的治療已經進入生物制劑的新時代，針對新時代的新問題，對中醫皮膚科醫生而言，既是挑戰更是機遇。我們需要在長期臨床實踐中，認真觀察和總結病程中的各種現象，特別是重視和分析生物制劑治療過程中出現的各種現象和癥狀的中醫屬性，結合中醫的整體觀念、時間醫學、人與自然的關系，及皮損經絡分布等特點，積極探索慢性復發性銀屑病的中醫病因病機，中西醫并重，以期提高遠期療效和患者生活質量。

　　參考文獻

　　[1]中華醫學會皮膚性病學分會,中國醫師協會皮膚科醫師分會,中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會中國銀屑病生物治療專家共識(2019)[J]1中華皮膚科雜志2019 , 52(12):863-871.

　　[2]晉紅中，吳超.銀屑病的共病:研究現狀與前影[J]實用皮膚病學雜志, 2020,13(4):193-197.

　　[3]鄭燕飛,李玲孺,王濟,等.從伏邪致病用調體藥對治療過敏性疾病[J]中華中醫藥雜志,2013,28(5):1198-1201.

　　《慢性復發性銀屑病的中醫臨床分析及治療策略探討》來源：《中國皮膚性病學雜志》，作者：李建偉; 劉學偉; 王剛; 陳紹斐