現代醫學認為，類風濕關節炎(rheumatoid arthritis, RA)是由免疫系統不正常應答而產生的自身免疫系統疾病，是人體內多種免疫細胞相互作用所致的慢性關節滑膜炎。臨床治療以免疫抑制劑和非甾體抗炎藥物為主，但由于參與其中的炎癥因子眾多，干預靶點復雜，長期服用這些藥物會使患者產生耐受性，降低療效，加重不良反應。

　　RA屬中醫“痹證”的范疇，《素問·痹論》將其定義為“風寒濕三氣雜至，合而為痹”,加之體內正氣不足，引發關節腫脹疼痛。由于該病病程較長，長期服藥會傷及脾胃，耗損正氣，往往事倍功半，故以外治法為主，療效更好[1]。張仲景《傷寒論》所載“陽證宜針，陰證宜灸”及《醫學入門》所載“藥之不及，針之不到，必須灸之”,均提出了以艾灸為主的外治思路。艾灸關節部位配合中藥的藥性及功效，即在病灶部位貼敷藥餅，以隔藥艾灸的方式進行治療，在艾灸溫熱之力的作用下輔以氣厚力重的中藥，能夠使藥物深入病灶部位，提邪外出，能夠同時發揮艾灸的經絡調節功能與藥物的藥理作用，臨床療效較好[2]。本文對隔物灸治療RA的臨床治療成果及機制研究進行整理、綜述，并對將隔物灸開發成為新型產品應用于臨床的可能性進行分析。

　　1 、隔物灸治療RA的臨床實踐

　　中醫認為，正氣不足、寒濕入侵，導致“痹癥”發生，對其分型主要有腎虛證和寒濕痹阻兩種[3]。現有臨床報道發現，隔物灸治療這兩種類型的RA均有顯著療效。有研究以隔附子灸餅聯合淋巴細胞抑制劑治療腎虛型RA,中醫癥狀、體征表現、疼痛改善率、細胞因子化驗結果均表明，隔物灸聯合治療組明顯優于單純藥物組：35例藥物組患者中12例出現中輕度不良反應，經過處理后不良反應消失;隔物灸治療組5例出現輕度不良反應，無需處理，可逐漸消失[4,5]。劉敏超等[6]以隔鹽灸配合中藥治療由下焦虛寒阻滯所引起的痹癥，獲得了較好的療效。阮崇潔等[7]以溫腎回陽的附子作為灸餅，針對RA的腎虛本源，以隔物灸溫腎補火、升陽固攝，配合西藥治療。與單純藥物治療比較，隔物灸聯合治療組28個關節活動評分下降更為明顯，且腎虛證的積分變化表明患者的腎虛癥狀有明顯緩解，具有更好的溫腎補陽效果，能夠提高患者對抗寒濕痹阻的能力，減少RA的發病概率。

　　王偉明等[8]采用1.5 cm厚度的姜片或1 cm厚度的附子餅作為所隔藥物，對穴位施灸治療，一個療程后，與服用青霉胺治療的患者進行對比，觀察臨床癥狀與體征。結果發現，隔物灸治療組總有效率達90.48%,顯效率達39.68%。在接下來的6個月內，隨訪64例患者，發現隔物灸治療3個月內，所有患者均無明顯復發癥狀。該課題組隨后增加納入患者人數，并對隔姜組和隔附子餅組的治療效果進行比較[9],發現總有效率均超過90%,且能夠明顯降低激素的使用量(P<0.01),但在調節血液中的血漿蛋白、改變血沉變化方面存在差異。隔姜灸組治療前后，血漿蛋白顯著升高，而隔附子組治療前后無顯著差異，同時隔姜灸組在改善血沉變化方面的作用也優于隔附子組，證實隔物灸所用藥物對RA相關指標的調節能力存在差異，與治療效果息息相關。

　　隔物灸對寒濕痹阻型RA同樣具有良好的療效。40例診斷為寒濕痹阻型RA患者被隨機分為兩組，經過12周連續治療，藥物聯合隔物灸治療組顯著優于單純給藥組[10]。進一步研究表明，配合炮附子灸進行治療能夠更加顯著地降低由骨、軟骨破壞而導致的滑膜液中血小板異常升高，促進滑膜細胞增殖，有效抑制寒濕痹阻型RA的病程進展[11,12]。《素問·異法方宜論》載：“藏寒生滿病，其治宜灸焫。”由風寒之邪侵入筋骨、凝于經絡、痹阻氣血的關節疾病，可采用熱性藥物作為所隔藥物進行艾灸治療，發揮散寒理氣、通經活絡、散瘀消結之功效。

　　2 、隔物灸調節機體免疫功能研究

　　RA屬于慢性自身免疫性疾病，臨床治療時大量使用免疫抑制劑，但是這類藥物作用靶點單一，長時間使用很容易產生藥物耐受。研究表明，隔物灸能夠有效調節RA相關的細胞因子、免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α),延緩RA發病。王曉燕[13]將附子、肉桂、木香、紅花等中藥加工成藥餅，對虛寒胃痛、脾虛泄瀉患者進行隔藥餅灸治療，發現治療后患者的淋巴細胞轉換率上升14.16%,對虛寒胃痛患者具有正向調節作用，對脾虛泄瀉患者有負向調節作用，且經過治療后與RA息息相關的T淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD4/CD8有明顯改善，趨于正常值范圍。RA是以TNF-α為核心的眾多炎性細胞因子參與的自身免疫性炎性疾病。孫怡等[14]研究發現，隔物灸能夠有效調節TNF-α介導的細胞凋亡信號，減少細胞過度凋亡現象。李飛等[15]利用佐劑制備RA大鼠模型，隔三七餅灸進行治療，能夠增強脊髓大麻素受體(cannabinoid receptor 1,CB1)、CB2表達，抑制P38MAPK的表達，對疼痛有良好的改善作用。郭孟琦等[16]將熟地、山藥、山茱萸調和黃酒制成藥餅，對85例研究對象進行隔藥餅灸。結果顯示，干預后老年患者體內IgG、補體C3的含量明顯升高(P<0.05),表明治療后老年患者體液免疫的細胞活性明顯增強，體液免疫能力增強，機體特異性免疫機制的整體水平提高。

　　脾臟是血源性抗原發生免疫應答的主要場所，是產生抗體尤其是初級反應中IgM的主要基地[17,18]。田岳鳳等[19]以脾臟組織學形態作為切入點，對隔物灸影響免疫抑制的能力進行研究，并與單純艾灸組、貼敷藥餅組進行比較分析，結果顯示，隔物灸組脾臟的白髓平均面積、脾小體半徑均顯著增大，表明淋巴細胞聚集區增大，免疫系統功能更加強大。與模型組、單純艾灸組、假藥餅組相比，動脈周圍淋巴鞘淋巴細胞數顯著升高(P<0.01),而負責分泌細胞因子、參與炎癥反應的淋巴B細胞正密集于該區域[20],表明隔物灸不僅能促進免疫功能低下的脾臟功能恢復，亦能夠調節免疫抑制。隨后，該課題組對免疫抑制動物模型的血細胞、IgM、補體水平進行檢測，得到了同樣的結論[21],這為由免疫抑制而發病的RA的治療提供了新的理論依據。

　　3 、隔物灸治療RA作用機制研究

　　目前，艾灸作用機制的相關研究已經進入系統階段，艾灸時產生的光、熱、煙能夠對機體產生內源性調節作用，已經得到廣泛的共識[22,23]。相較于艾灸，隔物灸增加了藥物的透皮作用，機制更加復雜，相關研究尚處于起步階段，未見RA治療機制的相關報道。本文對隔物灸起效機制和RA發病機制研究成果探討如下。

　　3.1、 輻射作用

　　楊華元等[24]使用光譜分析儀對艾灸、隔姜、隔蒜、隔附子灸時產生輻射的光譜進行分析，發現每一種隔物灸都有其獨特的輻射波長，且與單純艾灸相比，輻射的波長更加集中，反射光更少，光子更容易深入到人體血管、淋巴管和神經末梢，使穴位組織大量分泌組胺、5-羥色胺、P物質等內源性調節物質。沈雪勇等[25,26]采用航天科技熱傳感器、鎖相放大技術對隔物灸的輻射光譜進行分析，驗證了上述理論，同時發現隔物灸的輻射光譜與穴位灸的輻射光譜一致，能夠與穴位輻射產生共振，其產生的功率遠遠高于非共振，能達到最佳吸收效果。

　　3.2 、熱作用

　　程珂等[27]以高靈敏紅外熱像儀記錄隔附子灸對人體產生的熱作用，并建立數學模型模擬熱作用在人體組織中的傳導過程。結果表明，第14 min時灸的荷載溫度達到最高，并逐漸向內部生物組織傳導，第22 min起達到約2.2 cm深的肌肉處。從傳導方向來看，主要沿著筋膜、骨骼方向進行。在整個過程中，藥物先吸收熱量，再對組織進行熱傳導，這相當于一次熱振蕩，能夠增強傳熱區域組織細胞的新陳代謝。劉志朋等[28]采用數學熱力學模型的抽象研究方法同樣認為隔物灸具有獨特的傳熱過程，即熱量由藥物傳遞給穴位皮膚，穴位皮膚的溫度先升高，再向下層組織傳遞，形成溫度梯度。從這一點上來說隔物灸與直接艾灸是一致的，二者的區別在于隔物灸形成的熱流密度更均勻、更穩定。

　　3.3、 藥物透皮吸收作用

　　韓忠等[29]使用姜、蒜為所隔藥物，以計算機灸法研究測試分析系統比較分析其產生的溫熱效應。結果顯示，隔物灸藥物隨著艾灸的熱力緩緩進入，逐漸滲透到皮下，滲透速度與藥餅濕度和劑型種類、藥餅厚薄具有相關性。田岳鳳等[30]認為藥餅置于穴位處，形成汗水難以蒸發的密閉狀態，角質層吸收皮膚分泌液，促進皮膚的水合作用，在艾灸的溫熱作用下藥物更容易透皮吸收。藥餅中某些中藥有效成分具有增強皮膚表面活性的作用，能夠增加表皮類脂膜對藥物的透過率，伴隨艾灸的熱力作用，使藥物的透皮作用增強，產生“穴-灸-藥”聯合效應。

　　4、 總結與討論

　　李梴《醫學入門》指出：“虛者灸之，使火氣以助元陽也……寒者灸之，使其氣復溫也。”隔物灸作為傳統灸法的一種，能夠結合穴位-灸-藥物的力量，產生綜合治療效應。臨床研究發現，隔物灸能夠有效改善RA患者癥狀、延緩病程的進展。實驗研究表明，隔物灸能夠有效調節免疫系統，糾正免疫功能，減少免疫系統疾病的發病率。與單純艾灸比較，隔物灸既能夠以輻射作用、溫熱作用刺激穴位，產生治療作用，在此基礎上又增加了藥物效應，促進藥物透皮吸收，在臨床使用中可以針對腎虛證、寒濕痹阻兩種中醫證型，隨證調節用藥配伍、用藥量，靈活運用，以獲得更好的治療效果[31,32]。此外，作為外治療法，針對RA這種需要長期用藥的慢性疾病，隔物灸可以充分發揮其扶正祛邪的功效，避免患者因長期用藥、損耗正氣而產生的藥物積累。

　　隔物灸的應用已經有上千年歷史，對RA具有明確的療效，其臨床應用范圍、操作手法也已基本明確，但是目前市場上卻罕有專門用于隔物灸的敷貼藥物，臨床用藥多是醫院自制的形式，以簡單的姜、蒜、附子作為藥物，以水、酒調和制備，但此種形式無論對于醫生還是患者使用都極其不便，不僅增加了醫院制劑的工作量，而且這種粗放式的使用不可避免地會導致療效出現波動。因此，目前RA的隔物灸臨床治療亟須研發一系列療效確切、安全可靠、使用方便、使患者易于接受的中成藥產品。

　　目前，隔物灸的作用機制研究仍然存在不足，基礎研究尚顯薄弱，這嚴重阻礙了隔物灸的臨床使用和進一步推廣。穴位具有高導電量、低電阻的特性，是一種特殊的給藥途徑[33],但藥物經穴吸收對穴位產生的刺激作用及其轉運、代謝方式均不明確。艾灸所產生的光、煙、熱、輻射效應[34]能夠發揮綜合調節作用，而這些效應如何和藥物配合才能發揮最大的功效，目前還不明確。特定的中藥成分群對特定的經脈臟腑具有選擇性[35],而對中藥透皮吸收進入體內的選擇性、歸經特性目前仍然缺乏認識。基礎研究的缺失導致隔物灸用藥規律尚不明確，臨床使用時組方、配藥缺乏科學指導，無法充分發揮出隔物灸療效。

　　為了將這一中醫傳統治療方法繼承下去，并獲得更好、更穩定的治療效果，一方面應增強基礎研究，把握穴位這一特殊給藥部位，把“穴-灸-藥”的三維作用進行關系梳理，明確在綜合作用中穴、灸、藥分別扮演了什么樣的角色，如何最大化地發揮各自優勢。同時，對于具有較好臨床療效的藥物進行篩選，結合中藥自身的性味、歸經找出用藥的內在規律和選擇性;另一方面，應加強應用研究，積極改良劑型、研制新產品，使其使用、攜帶方便，更適用于慢性病患者，容易被患者接受。

　　參考文獻

　　[1]李棋中醫外治法治療類風濕關節炎簡況[J]實用中醫內科雜志, 2017,31(3):79-81.

　　[2]韓豪,徐進,鐘文楷,等類風濕關節炎中醫外治療法臨床應用研究概況[J]中醫外治雜志, 2018,27(1):47-49.

　　[3]郭林凱,羅十之,廖黔華,等自身抗體與腎虛型類風濕關節炎的相關性研究[].中國中西醫結合雜志, 2013,33(5):619-622.

　　《隔物灸治療類風濕關節炎研究進展》來源：《中醫學報》，作者：高遠,陳曉蘭,繆艷燕