在全球老齡化加速發展的背景下，我國人口老齡化形勢日益嚴峻。第七次全國人口普查數據顯示，我國60歲及以上人口為2.64億，比例達到18.70%.老齡化帶來最突出的問題是健康與疾病問題，老年人存在很高的共病患病率。根據世界衛生組織(WHO)的定義，共病(Multimorbidity)是指同一個體同時存在多種健康問題，通常是慢性病，需要復雜、持續的照護[1].老年共病使醫療決策變得復雜和困難，經常會造成多重用藥、治療不連續、過度醫療等醫源性問題，存在潛在的藥物治療風險[2].用于定義"多重用藥"的最少藥物品種數量存在差異，但通常是指患者同時服用5種或5種以上藥物治療[3].

　　為達到"健康老齡化"的目標，國家近年來相繼頒布了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》、《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》等系列重要文件，大力開展醫養結合機構建設，推進醫養結合服務發展。但目前，醫養結合機構相關服務標準、管理規范等尚未健全，醫養結合機構老年人同時患有多種慢性病，多重用藥現象極為普遍，相關安全風險增加。現就老年共病患者多重用藥安全性進行梳理分析，為建立醫養結合機構老年共病安全用藥共識提供參考。

　　1 老年共病多重用藥現狀

　　1.1 多藥治療現象普遍

　　老年人具有很高的共病患病率，導致老年人可能會使用更多的藥物。許多門診、社區老年患者使用了5種及以上藥物[4,5];入住療養院或專業護理機構的老年人平均使用藥品的品種數為3~14種不等[6,7,8].老年人使用草藥、膳食補充劑、保健品的比例也較高。

　　1.2 不合理用藥情況多發

　　老年人不合理用藥現象嚴重。許多老年人都有不恰當使用藥品的經歷，包括劑量不當、療程不當、重復治療、藥品存在潛在相互作用、適應證不適宜、存在禁忌證等。老年人還存在著用藥依從性較差，盲目使用保健品和藥品，適用藥物或推薦藥物使用不足的問題[9,10].

　　1.3 不良臨床結局風險增加

　　多重用藥可能帶來多種不良的臨床結局。最普遍的不良結局有：(1)藥物不良事件(ADE)發生的風險增加。主要表現為認知和體能降低、骨折風險增加，涉及的藥物主要是精神類藥物和抗膽堿能類藥物[11,12].(2)嚴重藥物相互作用發生的概率增加。隨著患者使用藥物的數量的增加，潛在的藥物相互作用的風險迅速增加，特別是嚴重藥物相互作用發生的概率與處方藥品的數目相關性最為顯著。(3)降低了藥物治療的依從性。老年人多重用藥的依從性較差，尤其是當藥物治療方案復雜時，依從性進一步下降。(4)增加了經濟負擔。多重用藥會增加藥物間相互作用、藥物不良反應、處方級聯、慢性依賴和住院的可能性，這些都會增加患者和醫療保健系統的經濟負擔[13].

　　2 老年共病患者安全用藥建議

　　2.1 強化藥品管理

　　建立規范的日常藥品管理制度和標準操作流程(SOP)，包括醫囑確認和審核，每日藥品發放及服用記錄，藥品存放與擺放，藥品核對和定期清點，抗菌藥物分級管理，麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品特殊管理等;針對自我給藥的老年人，建立協助其定期檢查藥物供應、儲存、有效期等的制度。

　　2.2 提高處方質量

　　(1)充分權衡用藥利弊。選用藥物時要明確用藥指征，了解其肝、腎、心、腦功能狀態和機體代償狀態以及疾病史，認真評估獲益與風險，優先選擇獲益最大、損害最小且可以改善生活質量的藥物方案，盡量避免使用對肝、腎毒性大的藥物以及安全性未知的新藥。要應用Beers標準、STOPP、《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》、《老年人適用(FORTA)清單》、《老年人多重用藥安全管理專家共識》等老年處方質量評價工具對藥物進行適當的篩選，避免使用高風險藥物[14,15,16,17,18].用藥前要對老年人的預后進行評估，如果患者的預期壽命不足以從干預用藥措施中獲益的，避免無意義的干預用藥。(2)優先考慮非藥物治療。能通過改善生活方式解決的健康問題，可優先考慮非藥物治療。如果通過非藥物治療不能得到有效控制時，則需要給予適當的藥物治療，但期間仍不能中斷生活方式的干預。(3)制定個體化給藥方案。老年群體個體差異大，應根據患者具體生理狀況制定個體化的給藥方案。對于安全指數較小、個體差異較大的藥物，有條件的應進行血藥濃度監測。對于在不同基因型之間藥效藥動學存在顯著性差異的藥物，推薦進行藥物相關基因檢測指導臨床用藥。

　　2.3 多學科干預

　　為達到老年共病用藥方案最優化，提高診治效率及治療效果，老年共病患者的管理需要多學科團隊參與，治療策略及多重用藥管理都需要醫生、藥師、護士及其他衛生保健人員的多學科團隊的參與。而目前，我國藥師參與醫養結合機構藥學服務者極少，建議進一步加強多學科團隊人才培育，尤其加強藥師參與醫養結合機構老年共病患者的藥學服務，引入多智能體系統(MultiAgent System,MAS)，MAS是通過智能體成員之間相互協調、相互服務，共同完成一個復雜的任務，藥師參與個案管理，從公眾實際需求出發，實現醫養結合下藥學服務[19].

　　3 結語

　　醫養結合機構老年共病患者多重用藥已經非常普遍，由此而引發的相關危害也在日益嚴重。醫養結合機構管理人員、醫務人員以及患者和其照料者需共同參與，保障老年患者用藥安全，減輕不必要的痛苦，提高其生活質量，更加高效合理地分配醫療資源。目前我國在老年共病多重用藥領域已有不少研究，但是缺乏多中心、大規模、高質量的研究，尤其缺乏針對醫養結合機構老年共病多重用藥的共識與管理規范等方面的研究。

　　在健康中國戰略的大背景下，未來仍需不斷探索和發現更多提高老年共病多重用藥安全性的有效措施，建立醫養結合機構老年共病多重用藥共識，可以減少藥物治療不良反應及疾病不良臨床結局風險，促進疾病好轉與康復，提高老年人生活質量，維護老年人尊嚴，實現健康老齡化、幸福老齡化。

　　參考文獻

　　[1]World Health Organization.Multimorbidity:technical series on safer primary care[R].Geneva:World Health Organization,2016.

　　[2]萬軍，劉麗萍老年共病安全用藥[M].北京：科學出版社， 2017.15.

　　作者：鄭鵬遠

　　醫養結合機構老年共病患者多重用藥安全性探討相關推薦基于互聯網思維下“醫養結合”養老模式探析