摘 要 目的：分析社區衛生服務中心門診抗菌藥物合理使用情況。方法：隨機抽查2012年1-12月門診抗菌藥物處方3 400張，按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》等文件對社區門診抗菌藥物使用率、聯合用藥、使用級別、不合理用藥進行分析。結果：門診抗菌藥使用率為13.42%，二聯抗菌藥使用率為5.91%，三聯抗菌藥物使用率為0.06%;抗菌藥不合理使用率為10.47%。結論：社區醫生在抗菌藥的用法用量、適應證的掌握方面需要改進，加強社區醫師業務學習和增強居民合理用藥意識是主要途徑。

　　關鍵詞 藥學論文投稿,抗菌藥物,門診處方,合理使用

　　抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率、減少或減緩細菌耐藥性發生的關鍵[1]。為了解社區衛生服務中心門診抗菌藥物使用情況，我們對嘉定鎮社區衛生服務中心2012年1-12月的門診抗菌藥物處方進行回顧性分析，報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 資料

　　2012年本中心門診處方282 300張，其中抗菌藥物處方37 844張。社區衛生服務中心門診具有抗菌藥物使用權醫生19名，采用抽簽法選取6名醫生為對象。在中心HIS系統中，每位醫生每月按時間順序抽取50張抗菌藥物處方。剔除搶救患者處方，全年共抽取抗菌藥物處方3 400張，占抗菌藥物總處方數的8.98%。采用金仕達-衛寧公司后臺管理軟件自動進行分析。

　　1.2 評估標準

　　參照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《上海市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(2012版)》和《醫院處方點評管理規范(試行)》，對抗菌藥物使用情況進行評估。

　　非限制使用級抗菌藥物 指經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

　　限制使用級抗菌藥物 這類抗菌藥物雖經長期臨床應用證明安全、有效，但與非限制使用級抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。

　　無指征用藥 非細菌感染性疾病使用抗菌藥物。

　　高起點用藥 使用抗菌藥物的抗菌譜高于診斷疾病的致病菌。

　　不合理處方 包括不規范處方、不適宜處方、超常處方三類。如書寫不規范、適應證、用法、用量不合理、聯合用藥不合理、藥品劑型或給藥途徑不合理、無用藥適應證等28種小類。

　　聯合用藥不合理 按照《上海市抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》，單一藥物可治療的感染采用聯合用藥。

　　用法用量不合理 未采用藥物使用說明書規定的劑量。

　　越級使用 在抗菌藥物分級管理中，醫務人員越級使用限制類抗菌藥物。

　　無皮試結果 按《國家藥典》，青霉素類藥物未進行皮試，無皮試結果。

　　2 結果

　　2.1 抗菌藥物使用情況

　　在抽查的3 400張抗菌藥物處方中，兩種抗菌藥(兩聯)同時使用的有201張，占抗菌藥物處方的5.91%;兩種以上(三聯)抗菌藥同時使用的有2張，占0.06%;

　　非限制類抗菌藥物處方2 501張，占73.56%，限制類抗菌藥物處方899張，占26.44%。

　　2.2 不合理處方分析

　　3 400張處方中，不合理的處方有356張，不合理率為10.47%，不合理的原因見表1。

　　3 討論

　　3.1 不合理用藥原因分析

　　2012年中心門診抗菌藥物使用率為13.42%，符合《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[2]門診抗菌藥物處方比例不超過20.00%的要求。抽查3 400張抗菌藥物處方中，兩聯處方201張，占5.91%;三聯處方2張，占0.06%，與社區門診以輕型感染為主的實際情況相一致。

　　調查顯示，不合理處方率為10.47%。不合理用藥原因分析：①超劑量使用 門診抗菌藥物處方的使用原則：一般不超過3 d，最多不得超過7 d。一方面是少數患者強烈要求使用抗菌藥治療，另一方面個別醫生受利益驅動違規促銷，濫用抗菌藥物，造成資源浪費;②無指征用藥 主要表現在一些病毒引起的疾病如普通感冒、上呼吸道感染等無繼發細菌感染指征，直接開具了抗菌藥物。臨床醫生對抗菌藥物的適應證掌握不好，如克拉霉素口服制劑僅限于幽門螺桿菌感染的聯合用藥[2]，卻在支氣管炎治療中使用了該藥物;③高起點用藥 如皮膚感染使用頭孢丙烯、支氣管炎用注射用頭孢替安，頭孢丙烯和注射用頭孢替安屬限制類藥物，需謹慎使用;④聯合用藥不合理 如支氣管炎患者在無細菌培養前提下，同時使用頭孢替安、左氧氟沙星和頭孢克洛緩釋膠囊治療，不符合抗菌藥物聯合使用指征[3];⑤缺診斷或診斷書寫不全 如高血壓患者同時開具纈沙坦、氨氯地平、阿奇霉素膠囊，阿奇霉素無用藥指征或者是醫生病歷書寫不完整;⑥用法用量不合理 β-內酰胺類抗菌藥的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于致病菌最低抑菌濃度的時間，其用藥原則是將用藥間隔時間縮短，日劑量分3～4次給藥[4]。為圖方便，社區靜脈滴注頭孢類藥物常1次/ d，一方面達不到有效的血藥濃度，不符合藥動學及藥效學特點;另一方面增加了不良反應的發生率和細菌耐藥的產生[5]。阿奇霉素主要通過肝膽系統排泄，老年人肝腎功能減退，應適當減量和縮短治療時間，以減少副作用的發生;⑦越級使用 部分初級職稱的醫生處方中使用頭孢丙烯、注射用阿奇霉素等限制類藥物，處方上無上級醫師的簽字確認，也未注明越權使用的原因，屬越級使用;⑧無皮試結果 阿莫西林為口服青霉素類藥物，處方前需做青霉素皮試。個別醫生詢問無過敏史后，未作皮試便直接開具處方，雖然是偶發行為，但可產生嚴重的后果，應引起重視。 　　3.2 提高抗菌藥物合理應用的對策

　　通過對門診抗菌藥物處方合理性分析，本中心抗菌藥物使用符合衛生部的管理要求，但在抗菌藥物使用中存在一些不合理現象。社區衛生服務作為居民健康的守門人，理應按照循證醫學原則規范用藥、以減少、減慢細菌對藥物耐藥的概率[6]。社區衛生服務中心在抗菌藥物管理上應做到以下幾點：①將抗菌藥物合理應用納入醫療質量考核體系，進一步加強處方質量的干預。②建立中心內部抗菌藥物臨床應用和動態監測實施細則[7]。③定期組織相關醫務人員進行抗菌藥物合理應用的培訓，提高醫務人員合理使用的水平。④組織藥劑、臨床專家針對社區門診常見感染性疾病制定抗菌藥物臨床應用操作規范，運用信息手段設置限制類抗菌藥的使用權限。⑤充分發揮社區醫生與居民密切的關系，通過健康教育平臺，健康講座、個別咨詢、宣傳手冊等，讓更多的社區居民了解抗菌藥物知識，配合醫生合理使用抗菌藥物。

　　參考文獻

　　[1] 衛生部. 抗菌藥物臨床應用指導原則[EB/OL]. [2013-02-17]. http：//wenku.baidu.com/view/1a599e7c168884868762d643.html.

　　[2] 衛生部. 2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案[EB/OL]. [2013-02-17]. http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3586/201203/54251.shtml.

　　[3] 上海市衛生局. 上海市抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則[EB/OL]. (2006-12-26)[2013-02-17]. http：//wenku.baidu.com/view/f35b337c31b765ce05081455.html.

　　[4] 戴自英， 劉裕民， 汪復. 實用藥物學[M]. 2版. 上海： 上海科技出版社， 1998： 408-409.

　　[5] 周安琳. 抗菌藥物不合理應用點評與分析[J]. 中國醫藥指南， 2012， 10(1)： 205-206.