摘要目的：觀察卡托普利對穩定型心絞痛患者應用硝酸甘油（NTG）耐藥性的影響。方法：12例穩定型心絞痛患者，隨機分為兩組，一組服用卡托普利12.5mg，每日3次，另一組為安慰劑組，2周后，每組病人均用安慰劑貼敷7~8天進行第1次平板運動試驗，隨后應用NTG貼敷劑，于當日進行第2次平板運動試驗，治療5~7天后進行低時間，且卡托普利組第2、3次的運動試驗參數無明顯差異。結論：卡托普利能提高運動耐量并預防穩定型心絞痛患者NTG耐藥性的發生。
　　關鍵詞：硝酸甘油，心絞痛，卡托普利
　　硝酸甘油（NTG）用于治療心絞痛的歷史已有一個多世紀，如何改善或完全逆轉在持續應用NTG時所產生的NTG耐藥一直是令心內科醫生頗感棘手的臨床難題之一。盡管國外學者已提出了幾種機制[1]，但目前NTG耐藥性的確切機理還不十分清楚。最新報道[2]卡托普利能防止持續應用NTG時NTG耐藥的出現，國內尚未見這方面報道，我們對此進行臨床驗證，報道如下。
　　1資料與方法
　　11病人資料入選對象是患有勞累性心絞痛的住院病人和門診病人，12例均為男性，年齡54~67歲，體重73kg±10kg。為了使研究標準化，入選對象必須有穩定的運動誘發的心絞痛病史2個月以上，活動平板試驗必須因心絞痛而終止。運動試驗時心電圖上ST段壓低至少1mm。
　　排除下列情況的病人作為研究對象：（1）充血性心衰和高血壓病；（2）瓣膜病、心肌病、不穩定型心絞痛；（3）3個月內的心肌梗死；（4）嚴重貧血，肝、腎疾病者；（5）服用β阻滯劑、長效硝酸鹽制劑、鈣拮抗劑、轉換酶抑制劑、利尿劑、血管擴張劑及地高辛者。
　　1．2研究方法隨機將病人分成兩組，一組連續服用卡托普利12.5mg,每日3次，另一組連續服用安慰劑，14~15天后兩組病人應用安慰貼敷劑貼敷7~8天進行第1次平板運動試驗，隨后應用NTG貼敷劑，于當日進行第2次平板運動試驗，治療7~8天進行第3次平板運動試驗（每組均為3次，每次都在早10點，下午3點進行，安慰貼敷劑或NTG貼敷劑，均在早8點貼敷于次日8點更換）。研究期間為了緩解心絞痛可舌下含服NTG，但運動試驗過程中不得使用。
　　13運動試驗活動平板運動試驗使用改良Bruce方案，收縮期血壓及心率是在運動前、運動試驗期間每隔3分鐘、心絞痛發作時和運動終止后即刻進行測量的。在整個運動試驗期間用香港美加國際醫學儀器公司QUINTONQ4500型電腦平板運動心電圖測試儀記錄12導聯心電圖，并連續顯示之，J點后60ms測量ST段壓低，病人出現典型心絞痛時（簡稱T1）發出指示，疼痛程度加重達到通常會阻止病人活動時（簡稱T2）即終止運動試驗。
　　14統計學處理各參數以x±s表示，采用t檢驗。
　　2 結果
　　與安慰劑比較，卡托普利組能明顯增加3次試驗的運動時間，推遲發生心絞痛和出現ST段壓低的時間，見表1~2及圖1，卡托普利基礎治療組，用硝酸甘油治療當天及治療7~8天后各運動參數無顯著差異，見表1。
　　表1運動開始至發生心絞痛的時間（T1）及心絞痛時心率、血壓（x±s）
　　對照組卡托普利組
　　10：0015：0010：0015：00
　　第1次試驗
　　T1（秒）475±125470±124536±141*544±148*
　　HR（次/分）132±18130±19135±20139±20
　　SBP（mmHg）140±15138±14140±15143±18
　　第2次試驗
　　T1（秒）503±130532±136△578±153*608±159*▲
　　HR（次/分）131±18138±20136±21142±22
　　SBP（mmHg）138±14135±14140±15140±16
　　第3次試驗
　　T1（秒）488±129480±124571±150*600±158*▲
　　HR（次/分）131±18133±19133±20136±21
　　SBP（mmHg）140±14143±15138±15143±16
　　注：與對照組比較*p＜0.05；對照組內與第1、3次比較
　　△ P＜0.05卡托普利組內與第1次比較▲P＜0.05。
　　
　　表2運動開始至因疼痛須終止運動試驗的時間（T2）、（x±s）
　　對照組卡托普利組
　　10：0015：0010：0015：00
　　第1次試驗
　　T2（秒）520±135513±134603±150*595±158*
　　第2次試驗
　　T2（秒）557±147557±149△641±167655±168*▲
　　第3次試驗
　　T2（秒）520±130526±138632±161**655±166**▲
　　注：與對照組比較*P＜0.05；**P＜0.01；對照組內與第1、3次比較△P＜0.05；卡托普利組內與第1次比較▲P＜0.05。
　　3、討論
　　傳統上普遍認為硝酸甘油耐藥性是因為持續應用期間使用血管舒張性變弱引起[1，3]。近幾年認為神經激素活性和血容量擴張發生于硝酸鹽治療時[4~9]，且這種反應在耐藥性方面起作用，但亦有研究結果不支持這些學說。最新觀點提出NTG耐藥機制與超氧陰離子（O2）增加有關[10]，動物實驗發現[10]NTG耐藥組的O2含量顯著增加，而O2是一種經典的NO滅活物，NO大量失活勢必造成NTG耐藥。研究發現AngⅡ能激活某些特殊酶使O2生成增加[11]。有證據表明在NTG耐藥產生過程中，一方面外周阻力血管對AngⅡ的敏感性增高[12]，另一方面，血漿AngⅡ的水平曾有一過性升高[13]，這兩方面可能是NTG耐藥時血管組織O2增高的始動環節。根據上述機制可以設想通過應用血管緊張素轉換酶抑制劑或AngⅡ的AngⅠ受體拮抗劑來對抗AngⅡ的作用達到阻止或改善NTG耐藥。
　　本試驗研究結果表明卡托普利有提高運動耐量作用且對穩定型心絞痛患者持續應用NTG有防止耐藥性發生的作用，與國外報道相似[2]，故我們主張對心絞痛發作而最佳藥物不能控制時或需長期用NTG者可聯合用卡托普利以增強療效。
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