摘要:目的:排卵障礙是女性不孕癥的主要原因之一。.克羅米芬（CC）是臨床常用的促排卵藥物，誘發(fā)排卵的成功率可達50%-70%，但妊娠率很低，其主要原因是克羅米芬抗雌激素作用所致。通過研究驗證滿意的治療排卵障礙性不孕癥的效果。方法：篩選排卵障礙性不孕癥的女性，隨機分為對照組和治療組，治療組按用藥周期口服克羅米芬和倍美力（倍美力為天然結(jié)合雌激素）；對照組用維生素C替換倍美力，用法和劑量同治療組。期間采用雙盲法治療和觀察,所有研究對象在治療前均進行不孕檢查。結(jié)果：治療組38例患者，妊娠24例，妊娠率63.14%，與對照組妊娠率31.25%,具有顯著性差異（P<0.01）,圍排卵期子宮內(nèi)膜厚度分別為（11.8±2.3）mm和(8.2±1.2)mm,顯著高于對照組(P<0.01).結(jié)論:克羅米芬聯(lián)合小劑量倍美力誘發(fā)排卵可改善子宮內(nèi)膜容受性,提高了CC促排卵周期的妊娠率,為臨床治療排卵障礙性不孕癥提供了一種簡單、經(jīng)濟有效的方法。
　　關(guān)鍵詞：克羅米芬，倍美力，維生素C，不孕癥
　　在女性不孕癥中，因排卵障礙所致者占多數(shù)，自2002-2004年我們應(yīng)用克羅米芬聯(lián)合小劑量倍美力誘發(fā)排卵38例，服藥周期114個，妊娠率63.15%。
　　1. 臨床資料與方法
　　1.1 臨床資料
　　經(jīng)門診篩查排卵障礙性不孕癥婦女(H-P-O軸功能存在,但功能失調(diào))74例，隨機分為：①對照組36例，②治療組38例。兩組均采用雙盲法治療和觀察療效。其年齡在22-38歲，平均為28歲；月經(jīng)周期4-7天/（28±5）天；不孕年限平均5.3年,最長12年,其中原發(fā)性不孕癥24例,繼發(fā)性不孕癥50例。
　　1.2篩選方法:
　　夫婦雙方檢查,男性無不育因素(包括精液常規(guī)檢驗,WHO的精液正常指標(biāo));女方測量基礎(chǔ)體溫單相,并行輸卵管碘油造影術(shù)確保雙側(cè)輸卵管通暢,免疫指標(biāo)檢測陰性,無生殖器官畸形;進入本研究對象前3月未用任何激素類藥物,所有患者在月經(jīng)第一天做一次腹部B超檢查,以除外卵巢囊腫,即治療對象為單純無排卵性不孕癥。
　　1.3治療方法:
　　①治療組:從月經(jīng)周期第5天開始口服克羅米芬50mg/d-100mg/d,連續(xù)服用5天,同時服用倍美力0.3125mg/d(半片),連續(xù)服10天為一個周期,連用3個周期;②對照組:用維生素C0.1g替換倍美力,用藥方法和劑量同治療組。
　　1.4隨訪方法
　　治療期間及治療后1年內(nèi)每月跟蹤隨訪監(jiān)測排卵期子宮內(nèi)膜厚度及妊娠情況。
　　2統(tǒng)計方法
　　兩組患者的年齡、不孕年限及子宮內(nèi)膜厚度采用t檢驗、妊娠率采用x2檢驗，P〈0.01,有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　3結(jié)果
　　
　　3.1患者年齡、不孕年限比
　　表1
　　3.2子宮內(nèi)膜厚度、妊娠率比較
　　表2
　　　4討論
　　排卵障礙是女性不孕癥的主要原因之一，治療方法主要是藥物促排卵，克羅米芬是臨床上促排卵一線藥物。克羅米芬是一種合成的非類固醇化合物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與雌激素近似，具有抗雌激素并同時有弱雌激素作用。CC通過競爭性結(jié)合下丘腦細胞內(nèi)的雌激素受體，使之不能對內(nèi)源性雌激素的負反饋發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生更多促性腺激素釋放激素（GnRH），刺激垂體卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH），特別是FSH的分泌，從而使卵巢內(nèi)的卵泡生長、發(fā)育、成熟、排卵（1）。其排卵率可達50-75%，但由于CC的抗雌激素作用，使宮頸粘液分泌量減少，質(zhì)變稠，不利于精子通過宮頸；抗雌激素作用還可使子宮內(nèi)膜變薄，不利于受精卵著床；另外，抗雌激素作用還可致黃體功能不全，致使孕卵著床、發(fā)育困難或早期流產(chǎn)。所以臨床上應(yīng)用CC常見的現(xiàn)象是高排卵低妊娠（2）。本文克羅米芬聯(lián)合小劑量倍美力妊娠率達63.14%,其機制:①雌激素拮抗CC的副作用對宮內(nèi)膜的影響，通過本研究可得出妊娠率的提高與子宮內(nèi)膜的發(fā)育有關(guān)。子宮內(nèi)膜的受容性是胚胎著床的關(guān)鍵因素，而子宮內(nèi)膜是雌、孕激素發(fā)揮作用最直接的靶器官。雌、孕激素協(xié)同調(diào)節(jié)著床前子宮內(nèi)膜的受容性。本研究結(jié)果表明：克羅米芬+倍美力組的子宮內(nèi)膜厚度較克羅米芬組有顯著增高（P〈0.01)，說明外源性雌激素的確改善子宮內(nèi)膜的發(fā)育及宮頸黏液的理化性狀。CC造成妊娠率低的原因可能是由于CC抑制子宮內(nèi)膜的生長發(fā)育，降低其受容性，并使卵子發(fā)育與子宮內(nèi)膜不同步，通過陰道B超的應(yīng)用證明了CC的應(yīng)用阻礙了內(nèi)膜的發(fā)育。②雌激素對卵母細胞的發(fā)育及受精能力的作用。進一步研究（3）還顯示雌激素在卵泡及卵母細胞水平上具
　　
　　有自分泌和旁分泌作用，最近雌激素受體ß基因得到確認，當(dāng)受體的作用減弱時，使黃體形成減少，卵子產(chǎn)生數(shù)量明顯減少，生育能力下降（4）。雌激素主要作用于卵漿及卵膜，其水平與通明帶厚度呈負相關(guān)，雌激素水平低下時卵子存活及受精率明顯下降（5）。③雌激素能改善子宮頸粘液的質(zhì)量，能增強精子的運動能力并改變其活動形式。宮頸及其分泌物對妊娠的作用：（1）排卵期或接近排卵期利于精子的穿透，而在其他時期干擾其穿透；（2）保護精子免受陰道不利環(huán)境的影響和吞噬；（3）補充精子所需的能量；（4）濾過效應(yīng)；（5）精子貯留處；（6）精子獲能所需的能量。CC在一定程度上影響了宮頸粘液的分泌和精子的運動，而不利于受精，本研究加用小劑量雌激素后，宮頸粘液的質(zhì)量提高，妊娠率增高。
　　參考文獻
　　1． 豐有吉.李荷蓮.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,2:358-365
　　2． 于傳鑫.李誦絃.實用婦科內(nèi)分泌學(xué).復(fù)旦大學(xué)出版社,2004,3:285-287
　　3． 張云山,張鳳英.LH在卵泡發(fā)育及卵巢刺激中的作用.國外醫(yī)學(xué)計劃生育分冊,2002,21(3):150-152
　　4． StrehlerE,AbtM,EI-DunasouriI,etal,ImpactofRfshandHmgonIVFoutcome.Fertil,2001,75(4):332-336
　　5． LevyDP,NavarroJM,SchaltmanGL,etal.TheroleofLHinovari-anstimulation,HumReport,2000,15(2):2258-2265