【摘要】目的:Ⅲ期肺癌立體適形放療的研究.方法:36例Ⅲ期非小細(xì)胞癌常規(guī)放射治療38～40Ｇｙ(平均39Ｇｙ)后的殘留病灶再行適形放療，腫瘤單次處方劑量平均為2Gy/次,每周5次,總照射劑量20～35Ｇｙ。結(jié)果:近期腫瘤退縮率分別為ＣＲ33.3％(12/36)、ＰＲ52.8%(19/36)、ＮＲ8.3%(3/36)和ＰＤ5.6%(2/36),總有效率(ＣＲ+ＰＲ)86.1%,1年生存率分別為69.4%(25/36)。急性放射性肺炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)22.2%(8/36),Ⅲ級(jí)5.6%(2/36),Ⅳ級(jí)0(0/36)。急性放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)27.8%(10/36),Ⅲ～Ⅳ級(jí)0(0/36)。骨髓抑制Ⅰ～Ⅱ級(jí)25%(9/36),Ⅲ～Ⅳ級(jí)2.8%(1/36)。晚期放射性肺損傷Ⅱ級(jí)1例。結(jié)論:對(duì)Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌常規(guī)放療后再行適形放療局部加量照射,患者可耐受,療程短,提高腫瘤控制率,延長(zhǎng)生存期,是局部劑量升級(jí)的有效方法。
　　【關(guān)鍵詞】非小細(xì)胞肺癌，適形放療
　　放射治療是治療局部中晚期肺癌重要手段之一。在放射治療過程中,由于腫瘤內(nèi)乏氧細(xì)胞的存在,放射敏感性降低,明知腫瘤未控或殘留,但由于腫瘤周圍正常組織和器官(肺、脊髓和食管)照射劑量的限制,無法繼續(xù)追加放射劑量,限制了放療劑量的提高,導(dǎo)致肺癌患者局部控制率降低,影響生存率。三維適形放療(3ＤＣＲＴ)技術(shù)改善了腫瘤靶區(qū)與周圍正常組織和器官之間的劑量關(guān)系。我們采用3ＤＣＲＴ技術(shù)對(duì)36例Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌常規(guī)放療后局部用適形放療加量照射進(jìn)行臨床研究。
　　1材料與方法
　　1.1臨床資料
　　自2004年3月~2005年8月,36例經(jīng)纖維支氣管鏡組織學(xué)或痰細(xì)胞學(xué)證實(shí),均為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)。全部患者均行胸部Ｘ線片和ＣＴ或ＭＲＩ檢查,KPS≥70分,臨床分期按UICC(1997年)分期標(biāo)準(zhǔn),ⅢＡ期16例,ⅢＢ期20例。男28例,女8例,中位年齡59.0歲(38～80歲)。
　　1.2治療方法
　　采用美國(guó)瓦里安直線加速器6ＭＶＸ線前后對(duì)穿野照射,照射范圍包括原發(fā)灶、同側(cè)肺門及縱隔淋巴引流區(qū),2Ｇｙ/次,5次/周。照射劑量38～40Ｇｙ,平均39Ｇｙ。然后采用立體定位固定系統(tǒng)行ＣＴ定位掃描,層厚及層間距3～5ｍｍ。影像資料通過計(jì)算機(jī)工作站輸入三維治療計(jì)劃系統(tǒng),結(jié)合肺窗和縱隔窗確定腫瘤靶體積(ＧＴＶ)和計(jì)劃靶體積(ＰＴＶ),根據(jù)ＰＴＶ的軸向、冠狀及矢狀切面形狀,確定等中心點(diǎn)位置及入射線束方向,選擇5～6個(gè)共面或非共面線束野,并制作出與該線束野投向腫瘤形狀一致的鉛擋塊,取90～95%等劑量線覆蓋ＰＴＶ。采用6ＭＶＸ線立體定向同步擋塊法,行適形性追加放療，腫瘤邊緣單次處方劑量2Ｇｙ/次,每周5次，加量總照射劑量為20～35Ｇｙ。用劑量—體積直方圖(ＤＶＨ)優(yōu)化和評(píng)估治療方案。控制脊髓、食管、氣管受照射劑量在安全范圍內(nèi)。
　　1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)方法
　　早期及晚期放射毒副反應(yīng)按美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組和歐洲癌癥研究中心(ＲＴＯＧＥＯＲＴＣ)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[1]。近期療效按治療后2~3個(gè)月ＣＴ影像學(xué)檢查腫瘤退縮情況與療前比較,完全緩解(ＣＲ)為腫瘤完全消失至少維持4周;部分緩解(ＰＲ)為腫瘤消退≥50%至少維持4周無新病灶出現(xiàn);無變化(ＮＲ)為腫瘤消退<50%或增大≤25%;病變進(jìn)展(ＰＤ)為腫瘤增大>25%或新病灶出現(xiàn)。ＣＲ和ＰＲ為有效,ＮＲ和ＰＤ為無效，生存率采用直接法計(jì)算。
　　1.4結(jié)果
　　1.4.1早期放射毒副反應(yīng)：急性放射性肺炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)22.2%(8/36),Ⅲ級(jí)5.6%(2/36),Ⅳ級(jí)0(0/36),急性放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)27.8%(10/36),Ⅲ～Ⅳ級(jí)0(0/36),骨髓抑制Ⅰ～Ⅱ級(jí)25%(9/36),Ⅲ～Ⅳ級(jí)2.8%(1/36)。經(jīng)對(duì)癥處理后均能耐受，晚期放射性肺損傷Ⅱ級(jí)1例。
　　1.4.2近期療效和生存率：所有患者均1年隨訪,隨診率100%(36/36)，療后2～3個(gè)月肺部ＣＴ影像學(xué)檢查近期腫瘤退縮率,分別為ＣＲ33.3%(12/36)、ＰＲ52.8%(19/36)、ＮＲ8.3%(3/36)和ＰＤ5.6%(2/36)，總有效率(ＣＲ+ＰＲ)86.1%,1年生存率為69.4%(25/36)。
　　1.4.3治療失敗和死亡原因：在所有研究的36例患者中,共死亡23例，其中死于局部復(fù)發(fā)或未控8例占22.2%(8/36)，死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(主要是骨、腦和肝)15例占41.7%(15/36),死于大咯血、心血管疾病及放療后放射性肺炎1例。
　　2討論
　　放射治療是治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌(ＮＳＣＬＣ)的主要手段。ＮＳＣＬＣ治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)(或未控)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。局部腫瘤照射劑量不足是常規(guī)放療技術(shù)治療腫瘤失敗的原因之一,提高放射治療劑量,可提高局部控制率,部分研究顯示腫瘤局部控制者比未控制者轉(zhuǎn)移率低,生存率高[1-2]。有資料顯示,完全殺滅直徑為5ｃｍ的腫瘤病灶,需要80～90Ｇｙ,甚至更高[3]。而常規(guī)放射治療受靶區(qū)周圍正常組織耐受量的限制,無法達(dá)到這一劑量要求。Takahaski率先提出了適形治療(conformaltherapy)的設(shè)想,并逐步發(fā)展為3ＤＣＲＴ。3ＤＣＲＴ在提高靶區(qū)照射劑量的同時(shí),降低靶區(qū)周圍正常組織和器官照射劑量。我們采用3ＤＣＲＴ技術(shù)對(duì)Ⅲ期NSCLC常規(guī)放療后局部加量照射,療效滿意,總有效率86.1%，1年生存率為69.4%.。與王穎杰等〔4〕報(bào)道的67.0％1年生存率大致相仿，5年生存率有待進(jìn)一步隨訪。急性放射性毒副反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后均能耐受，晚期放射性毒副反應(yīng)為放射性肺纖維化1例,在治療后5個(gè)月發(fā)生。在死亡因素分析中,死于局部復(fù)發(fā)或未控占22.2%,死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占41.7%,提示3ＤＣＲＴ雖然具有較高的局部控制率,但有相當(dāng)比例的患者由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致治療的失敗。所以在患者一般狀態(tài)允許情況下聯(lián)合化療可望進(jìn)一步降低轉(zhuǎn)移率和提高療效。綜上所述,通過治療36例的臨床觀察，三維立體適形放射治療技術(shù)對(duì)于提高腫瘤劑量，減少腫瘤周圍其正常組織受量，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),3ＤＣＲＴ技術(shù)能有效地起到局部加量的作用,明顯提高局部控制率和生存率,減少失敗率，療程短,無明顯的副作用,是一種安全、有效的治療手段。
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