[摘要]目的:觀察經(jīng)內(nèi)鏡放置膽道內(nèi)支架膽汁內(nèi)引流術(shù)治療惡性膽管梗阻的療效。方法:對10例惡性膽管梗阻患者,采用內(nèi)鏡下放置內(nèi)支架術(shù)(ERBD),選擇8.5Fr內(nèi)支架并根據(jù)病灶狹窄長度選擇引流管的長度。對3例事先進(jìn)行了乳頭括約肌小切開。結(jié)果:10例膽道梗阻患者行ERBD成功8例,成功率80%,生存期6-9個(gè)月,平均6.6個(gè)月。結(jié)論:經(jīng)內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流術(shù)具有創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,效果滿意等優(yōu)點(diǎn),對惡性膽管梗阻患者是一種安全實(shí)用的姑息性治療手段。
　　[關(guān)鍵詞]膽管梗阻;內(nèi)鏡;引流
　　我院2001年10月-2004年8月對10例惡性膽管梗阻患者,采用內(nèi)鏡下放置膽道內(nèi)支架膽汁內(nèi)引流術(shù)(ERBD),現(xiàn)分析如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料:本組男6例,女4例,年齡55-74歲,平均67.5歲,均有不同程度的黃疸,部分病人有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐或消瘦、皮膚瘙癢。全部病人根據(jù)B超、CT及ERCP,結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,部分經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。壺腹部癌4例,膽總管癌3例,肝門部癌2例,胰腺癌1例。
　　1.2器材與方法1.2.1器材:內(nèi)鏡用OlympusJFIT-20型,活檢孔道3.2mm;內(nèi)支架選用聚乙烯材料內(nèi)支架,外徑8.5Fr,據(jù)病變位置及長度選用支架長度為7cm、9cm、12cm。
　　1.2.2方法:常規(guī)ERCP后,確定病變的性質(zhì)、部位、膽總管狹窄段的長度。根據(jù)狹窄段長度選擇引流管長度,通常選擇8.5Fr內(nèi)引流管,引流管的長度應(yīng)超出病灶兩端1.5cm。ERCP造影成功后從造影管末端插入導(dǎo)絲,須越過狹窄段達(dá)肝內(nèi)膽管,沿導(dǎo)絲送入膽道三級逐段擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄部后,再沿導(dǎo)絲放入膽道支架及推送器,將內(nèi)支架緩慢推入膽道達(dá)狹窄部位,內(nèi)支架乳頭外留1.5-2.0cm,其中3例進(jìn)行了乳頭預(yù)切開.
　　2結(jié)果
　　術(shù)后觀察血常規(guī)、血清膽紅素及肝功能變化。療效判定:以減黃為目的而引流者在引流后2-3周內(nèi)黃疸消退,膽紅素接近正常者(20μmol/L)為療效滿意;合并膽管炎者3天體溫正常,1周癥狀消失。本組10組,ERBD成功8例,成功率80%,生存期5-8個(gè)月,平均5.6個(gè)月。本組8例均放置8.5Fr內(nèi)支架,其中3例將乳頭小切后放置成功。壺腹癌、膽管癌及胰腺癌,因膽管狹窄,中斷、移位等插管相當(dāng)困難。本組3例放內(nèi)支架前做了乳頭小切開,其中1例胰腺癌第一次插管僅胰管顯影做了乳頭預(yù)切開,數(shù)日后再次進(jìn)鏡插管時(shí)見膽汁溢出,放置內(nèi)支架成功。放置內(nèi)支架2例未成功者，主要是因插管造影膽管未顯影或膽管顯影而導(dǎo)絲不能插入而失敗。有1例在放置支架五個(gè)月時(shí)發(fā)生膽管炎,經(jīng)抗炎治療腹痛緩解,黃疸消退。
　　3討論
　　內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)(ERBD)又稱內(nèi)鏡下膽管支架置入膽汁內(nèi)引流術(shù),適應(yīng)癥包括惡性和良性膽道梗阻,如壺腹部腫瘤、膽總管或肝總管癌、膽囊癌、胰頭癌、轉(zhuǎn)移癌阻塞壓迫,其引流效果顯著。本組惡性膽道梗阻放置內(nèi)支架成功率80%,用于減黃目的的療效滿意率為100%。理論上7Fr支架的內(nèi)徑已足以滿足最大膽汁生理量的需要,而實(shí)際應(yīng)用中,小口徑支架極易阻塞,需頻繁更換,一般7-8Fr支架1月內(nèi)發(fā)生阻塞機(jī)會接近1/3。在現(xiàn)有的內(nèi)鏡條件下,最大可放12Fr的支架,但有人通過比較發(fā)現(xiàn)10Fr和12Fr的支架間通暢期限無顯著差異,加之后者放置時(shí)操作困難,因而目前普遍推薦10Fr支架。但我院內(nèi)鏡為纖維十二指腸鏡，工作通道為3.2mm，因此，限制了內(nèi)支架的選擇，本組病例均使用了8.5Fr內(nèi)置架。龔彪等報(bào)道[2],用7-8Fr內(nèi)支撐管早期膽管炎并發(fā)率高達(dá)30%,后改用薄壁9Fr內(nèi)支撐管,早期膽管炎明顯減少。本組在3.2mm工作通道的纖維內(nèi)鏡置入8.5Fr內(nèi)支撐管置入方便,早期無膽管炎發(fā)生,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。對膽管狹窄程度重,狹窄長度長,我們事先做了乳頭小切開,并用膽道擴(kuò)張器先行膽道狹窄部位擴(kuò)張,這樣有利于內(nèi)支架的置入。本組1例胰腺癌患者第一次插管造影僅胰管顯影,做了乳頭預(yù)切開數(shù)日后再次插管時(shí)見乳頭膽汁溢出,放置內(nèi)支架成功。提示乳頭插管確有困難者做乳頭預(yù)切開,有助于再次插管成功。鼻膽管引流術(shù)(ENBD)操作簡單,便于觀察,特別適合于合并化膿性膽管炎的病例,但不適合有食道靜脈曲張的病人,且長期外引流可引起膽汁大量丟失和水電解質(zhì)紊亂,故僅作臨時(shí)性引流[3]。金屬支架引流術(shù)(EMBD),通暢期略長,但不易取出。腫瘤易從支架的網(wǎng)眼中長入,仍有一定的阻塞率,且價(jià)格十分昂貴[4]。惡性膽道梗阻性黃疸病人,大多高齡,插管困難大,耗時(shí)多。加之鎮(zhèn)靜劑使用,易出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、心腦血管意外等,治療時(shí)要密切觀察,必要時(shí)麻醉監(jiān)測。內(nèi)鏡膽管引流術(shù)具有創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,效果滿意等優(yōu)點(diǎn),對于惡性膽管梗阻病人,是一種安全實(shí)用的姑息性治療手段,可解除病人的黃疸,改善全身狀況,提高生活質(zhì)量,為后續(xù)治療創(chuàng)造條件,有條件的單位可作為首選的姑息治療方法。
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