2000年4月至2005年2月我院采用靜吸復(fù)合硬膜外麻醉施行胸腔內(nèi)手術(shù)124例。現(xiàn)報(bào)告如下：
　　1. 資料與方法
　　1.1臨床資料本組124例中，男68例，女56例，年齡26~71，平均（48.44±15.5）歲，ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，病種：肺癌、肺結(jié)核、食管癌、自發(fā)性氣胸、噴門(mén)癌、胸部外傷、嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張、胃底、噴門(mén)及縱隔腫瘤。術(shù)前伴高血壓10例，冠心病6例，慢性阻塞性疾病2例。
　　1.2麻醉方法先行T6～7硬膜外腔穿刺，頭向置管3cm,試驗(yàn)量用2﹪?yán)�多卡因�?.5%布比卡因（1：1）混合液3～5ml，全麻誘導(dǎo)前再注入混合液5～8ml，以硫噴妥鈉（5～6mg/kg）、芬太尼（0.2mg）、琥珀膽堿（1.5～2mg/kg）或異丙酚（2～2.5mg/kg）、芬太尼（0.2mg）、阿曲庫(kù)胺（0.3~0.6mg/kg）靜注快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，以10%葡萄糖溶液500ml、芬太尼0.5mg、琥珀膽堿500mg復(fù)合液靜滴或異氟醚吸入，芬太尼靜注進(jìn)行麻醉維持，手術(shù)全過(guò)程控制呼吸，按需硬膜外腔追注局麻混合液3~5ml,手術(shù)結(jié)束前20分鐘停滴全麻復(fù)合液，手術(shù)結(jié)束后，硬膜外腔注射0.5%布比卡因4~6ml，施行術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）。
　　1.3臨床觀察分別于硬膜外阻滯前、誘導(dǎo)前.、開(kāi)胸、關(guān)胸、拔管后5分鐘測(cè)定收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸頻率(RR)、潮氣量（V）、脈搏血氧飽和度（SPO2），觀察停止麻醉后的呼吸及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，呼吸完全正常時(shí)間及拔管時(shí)間。數(shù)據(jù)用方差分析配對(duì)比較，檢驗(yàn)處理，P﹤0.05為有顯著性差異。
　　2.結(jié)果124例胸腔內(nèi)手術(shù)麻醉前后的臨床觀察結(jié)果
　　
　　麻醉前后的臨床觀察結(jié)果（x±s）
　　
　　　　2.1 DBP.HR 于手術(shù)全過(guò)程平穩(wěn)，氣管導(dǎo)管拔出10分鐘后，RR略低于硬膜外阻滯前及誘導(dǎo)前值，P﹥0.05，開(kāi)胸時(shí)SBP與麻醉前值有顯著性差異，P﹤0.01.
　　2.2自主呼吸恢復(fù)時(shí)間為（18.75±12.09）分鐘，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（22.92±8.97）分鐘，拔管時(shí)間為（38.29±14.43）分鐘，1例于拔管后5分鐘出現(xiàn)呼吸停止，經(jīng)再予插管后送蘇醒室，繼續(xù)呼吸支持1小時(shí)后把管，無(wú)后遺癥。
　　2.3術(shù)后隨訪2天，除2例，用曲馬多100mg,3例用哌替啶50mg止痛外，余均未用任何麻醉性鎮(zhèn)痛藥。
　　3討論
　　3.1常用的靜脈普魯卡因麻醉或靜吸復(fù)合全麻，易因血藥濃度比較難合理調(diào)控，麻醉深度不易掌握，麻醉中常有知曉及血小板凝集.心肌抑制或血粘度升高等弊病[1]。本法在改變復(fù)合液基礎(chǔ)上，兼用硬膜外與全身麻醉的長(zhǎng)處，使麻醉效果增強(qiáng)。據(jù)報(bào)道，胸段硬膜外阻滯或全麻硬膜外復(fù)合麻醉，可改善冠心病（CAD）患者氧供需平衡及缺血區(qū)室壁功能，控制心絞痛，減少CAD的潛在危險(xiǎn)[2]，本文觀察到老年人并未出現(xiàn)MAP大幅度下降，有人證實(shí)SV（每搏量）.CO（心輸出量）仍能保持阻滯前水平或有增加[2，3]這可能與心臟后負(fù)荷降低.硬膜外用藥量相對(duì)偏小，嚴(yán)格控制平面有關(guān)。即使血壓降低，通過(guò)及時(shí)補(bǔ)液也容易恢復(fù)。心肌血流灌注可保持正常，心率.心律無(wú)明顯變化。有人報(bào)道，阻滯平面若超過(guò)T5以上，則右房壓.肺動(dòng)脈平均壓可明顯降低，可能產(chǎn)生不利影響。對(duì)嚴(yán)重冠心病或心功能明顯減低患者，若采用本法，硬膜外麻醉的劑量應(yīng)嚴(yán)格控制，掌握分次小量用藥，嚴(yán)防血壓下降和心肌舒縮功能抑制。
　　3.2本組靜脈復(fù)合液中含有芬太尼，有術(shù)后呼吸抑制的顧慮。但本組患者，停滴后平均18分鐘左右出現(xiàn)自主呼吸，23分鐘左右意識(shí)逐漸恢復(fù)，32分鐘左右RR及T.V均接近正常水平。因此認(rèn)為一般只要在手術(shù)結(jié)束前20分鐘停止滴復(fù)合液，可不發(fā)生呼吸抑制，且也不會(huì)因停藥過(guò)早而出現(xiàn)疼痛.躁動(dòng)等現(xiàn)象。
　　3.3術(shù)后疼痛常明顯影響通氣功能，致血氧飽和度過(guò)低，有潛在危險(xiǎn)，對(duì)老年人的影響尤為明顯。胸段硬膜外腔鎮(zhèn)痛（TEA）雖不能逆轉(zhuǎn)術(shù)后膈肌功能減弱，但對(duì)改善呼吸功能，保持血氧飽和度接近正常的功效尤為顯著。推測(cè)這與并用TEA可減少全麻藥用量，致術(shù)后殘余作用小有關(guān)。本組還觀察到，拔管后10分鐘及術(shù)后48小時(shí)內(nèi)的SPO2均高于麻醉前水平。從而起到“先發(fā)”陣痛的效應(yīng)。總之，采用靜吸復(fù)合硬膜外聯(lián)合麻醉實(shí)施胸腔內(nèi)手術(shù)具有麻醉可靠.改善冠脈血流.蘇醒迅速.便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等較多優(yōu)點(diǎn)，在臨床上可廣泛應(yīng)用。
　　

　　參考文獻(xiàn)
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