摘要總結(jié)多年臨床資料，分析發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)大比例的小兒意外傷害，常表現(xiàn)為致傷原因十分隱匿，癥狀復(fù)雜而無特異性。急診入院時(shí)難于及時(shí)明確診斷。本文提醒兒科醫(yī)生，必須把小兒意外傷害作為一大類疾病來研究，既要研究搶救技術(shù)，又要研究其流行病學(xué)狀況`危險(xiǎn)因素識(shí)別.報(bào)告系統(tǒng)和控制措施。在臨床上及時(shí)識(shí)別該類患兒，減少小兒意外傷害的死亡率。
　　關(guān)鍵詞：小兒，隱匿性，意外傷害
　　
　　一般情況下，意外傷害指突然發(fā)生的事件對(duì)人體造成的損傷。以往文獻(xiàn)將意外傷害的原因多包括為家庭中毒.窒息.溺水.交通事故.燒傷.燙傷等六大類原因。臨床上往往原因明確，診斷當(dāng)然也不困難。人們注意的焦點(diǎn)常集中在怎樣治療和康復(fù)上。然而，多年的兒科臨床實(shí)踐告訴我們，在小兒這個(gè)特殊的群體中，往往存在一類意外傷害的患者，他們無法陳訴明確的致傷原因，照一般的常規(guī)思維無法判斷他們是意外傷害，我們就暫且稱之為小兒隱匿性意外傷害。
　　本院是二級(jí)甲等市級(jí)醫(yī)院，是本地的兒童醫(yī)療中心，近三年中，共收住意外傷害的小患者86例，其中有19例（22%），年齡集中在5歲以下，在進(jìn)院時(shí)基本上是不明原因的，根本無法詢問到準(zhǔn)確的病史，無特殊的體征，只有在千方百計(jì).反反復(fù)復(fù)啟發(fā)下，知情者才提供了院前病史。醫(yī)生盡可能細(xì)致地體格檢查，有時(shí)甚至?xí)�配合大范圍的輔助檢查進(jìn)行篩查，才得出結(jié)論，證實(shí)患兒原是一種意外傷害。我們感覺到，該類意外傷害，有別于以往文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)稱的意外傷害，故作一特別報(bào)道，引起同道們的重視。
　　典型病例分析
　　例1男27天患兒于進(jìn)食后不久即出現(xiàn)煩燥.氣促.鼻搧.面色青.吐少量泡沬.尿量減少。查體：體溫39℃，心率150次/分，呼吸60次/分，前囟門平，面色灰，口周紺，兩肺満布濕羅音。診斷為“新生兒肺炎伴心功能不全”收住，經(jīng)抗感染治療及強(qiáng)心.利尿.血管活性藥物治療，癥狀不緩。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患兒兩眼瞳孔呈針尖大小，隨懷疑有有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的可能。后抽血檢測(cè)血清膽堿酯酶。發(fā)現(xiàn)其活力下降到正常的20%。再反復(fù)詢問病史，其祖母才訴說她在喂患兒進(jìn)食前，用手接觸過播撒農(nóng)藥的草，而喂前未洗手，且是直接用手指喂患兒的。
　　例2男23個(gè)月進(jìn)院時(shí)表現(xiàn)為不語.兩眼發(fā)直園睜.不愿和任何人交流。查體發(fā)現(xiàn)神志淡漠.反應(yīng)遲鈍.面色青灰.全身蒼白.四肢發(fā)冷.瞳孔等大等園. 光反射存在，頚軟，無抵抗，呼吸42次/分，規(guī)則無暫停，兩肺呼吸音清，心率100次/分，律齊,心音有力，無雜音，腹平軟，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，用鈍器刺患兒的皮膚，有輕度的反應(yīng)，用針刺患兒皮膚，有些抵抗，但無尖叫和避讓。兒科急診醫(yī)生囑查血清血糖值，發(fā)現(xiàn)僅有1.5mmol/L明顯的低血糖，經(jīng)緊急補(bǔ)充高糖后癥狀好轉(zhuǎn)。到此時(shí)，患兒鄰居才恍然醒悟，補(bǔ)充說患兒曾和其他小兒一起玩一種小藥片，再追問這藥片的主人，原來它是一種降糖的藥，說明患兒肯定是誤服了這種藥，而導(dǎo)致了低血糖昏迷。
　　討論1
　　在通常的醫(yī)療文獻(xiàn)中，中毒屬兒童意外傷害的一大類，但研究的常是治療方案及搶救措施，對(duì)于怎樣發(fā)現(xiàn)中毒的途徑少有人討論。然而正是由于中毒途徑的隱匿，常常給診斷帶來困難，讓治療失去時(shí)機(jī)。例1中，一個(gè)27天的新生兒，.由于家屬的過失，由這種奇特的途徑導(dǎo)致有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，臨床實(shí)屬罕見。例2為醫(yī)院中常見的誤服藥物的病例，但由于患兒本身不能自訴中毒的過程，而活動(dòng)范圍又超出了大人的視線，誤服病史就不能及時(shí)明確地反映，給診斷帶來困難，如此“隱匿性意外傷害”，必須靠?jī)嚎萍痹\醫(yī)生的細(xì)心.耐心，反復(fù)詢問病史，不厭其煩地重復(fù)作體格檢查，從患兒家屬支離破碎的陳述中，分析有用的資料，在患兒病情的動(dòng)態(tài)變化中及時(shí)捕捉有價(jià)值的體征。從而作出準(zhǔn)確的診斷，提出正確的治療方案，挽救患兒的生命。
　　例3患兒男5歲自訴咽痛五天，偶伴有輕度的咳嗽，近日厭食，流涎加劇。入院前患兒在當(dāng)?shù)卦\斷為“急性扁桃體炎”，用青霉素靜脈滴注，但癥狀不好轉(zhuǎn)。數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39度，入本院時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)咽部粘膜有一發(fā)亮的金屬針樣異物，局痳后在直視下取出一1.5公分長(zhǎng)的細(xì)鋼絲。同時(shí)繼續(xù)給予抗感染治療，一周后，痊愈出院。
　　例4患兒女3周歲患兒因最近十天來，在活動(dòng)后有吵鬧不安而來院作檢查，患兒家屬堅(jiān)決否認(rèn)有外傷史。查體發(fā)現(xiàn)：神清。精神好，各種生命體征正常，心臟.兩肺檢查正常，腹部未發(fā)現(xiàn)異常，最后暴露全身檢查，才發(fā)現(xiàn)在活動(dòng)右臂時(shí)患兒表現(xiàn)為較為明顯的反抗?fàn)顟B(tài)，隨即仔細(xì)檢查右臂局部，發(fā)現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)背側(cè)有一小出血斑點(diǎn)，壓迫局部有壓痛反應(yīng)，攝X片發(fā)現(xiàn)肱骨下端青枝骨折。
　　討論2
　　咽部異物往往有一個(gè)異物吸入史或進(jìn)食時(shí)嗆咳或疼痛史，但例3患兒及家長(zhǎng)提供的病史均是正常的進(jìn)食史，但就在這正常的進(jìn)食中，卻吞下了異物，出人意料。例4患兒家長(zhǎng)強(qiáng)烈否認(rèn)有外傷史，患兒恰恰是由外傷導(dǎo)致了典型的兒童中多發(fā)的青枝型骨折。咽部異物和兒童的青枝骨折均屬典型意外傷害所致，但卻都在數(shù)日后才作出準(zhǔn)確的診斷，險(xiǎn)些釀成大禍或造成嚴(yán)重的后遺癥。其原因都是因?yàn)樵斐梢馔鈧�害的病因�?ldquo;隱匿性”所致。
　　臨床體會(huì)
　　少年兒童是人一生中生命力最強(qiáng).健康問題最少的階段，但卻是意外傷害的多發(fā)年齡段，而且意外傷害的原因可以十分隱匿。據(jù)最新研究顯示。全世界每年有100多萬14歲以下的兒童死于意外傷害，在中國(guó)意外傷害占兒童死亡原因總數(shù)的26.1%，而且，這個(gè)數(shù)字還在以每年7%－10%的速度快速增加。（1）
　　作為一名兒科醫(yī)生，面對(duì)的是一個(gè)特殊的患者群體，他們一旦發(fā)生意外傷害，常常病因十分隱匿，故不能守著老傳統(tǒng)，只局限于對(duì)小兒意外傷害的治療作研究，更不能只在知道發(fā)生了意外事故才在診斷小兒急診時(shí)想到還有意外傷害的可能，而要主動(dòng)地仔細(xì)詢問可能的隱匿病史，認(rèn)真細(xì)心地體格檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及早作出診斷。在這還要注意在小兒意外傷害的診治中，必須考慮一些社會(huì)因素，如小兒看護(hù)人員的有意隱瞞實(shí)情，會(huì)直接影響醫(yī)生的判斷。因此，如要做一名高明的兒科大夫須要將小兒的意外傷害，看成是一大類疾病甚至是社會(huì)問題來研究，深入探討那些對(duì)小兒易造成意外傷害，而途徑又十分隱匿的因素，把預(yù)防和臨床結(jié)合起來，既研究搶救技術(shù)，又研究小兒意外損傷的流行病學(xué)狀況.危險(xiǎn)因素識(shí)別.報(bào)告系統(tǒng)和控制措施。并力排干擾我們?cè)\治的社會(huì)因素。為這類特殊患兒造福。