目前醫院收治的有吸煙史的老年骨折患者越來越多，骨折后如采用手術治療可明顯縮短臥床時間，減少并發癥的發生，有利于骨折的盡早恢復[1]。由于有吸煙史患者肺功能較差、手術操作的刺激以及植物神經功能的失衡，術后易出現肺部并發癥[2]。筆者所在醫院骨科針對吸煙指數≥300的老年骨折患者，不論有否合并慢性阻塞性肺病，術前2～3 d均應用布地奈德聯合復方異丙托溴銨霧化吸入治療，配合有效的護理措施，明顯減少了嚴重肺部并發癥的發生，現報道如下。

　　【摘要】 目的：探討氧驅動布地奈德聯合復方異丙托溴銨霧化吸入與合理的護理方法在有長期吸煙史的老年骨折患者圍手術期的應用價值。方法：72例吸煙指數≥300的老年骨折患者隨機分為對照組(A組)和觀察組(B組)，A組圍手術期予以常規護理，B組術前2～3 d按醫囑予以氧驅動霧化吸入布地奈德聯合復方異丙托溴銨治療及給予綜合性護理。結果：術后3 d觀察兩組患者的日均咳痰量并比較術后肺部并發癥的發生率，B組術后咳痰量少的患者23例，占63.87% ，A組6例，占16.67%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05);B組肺部并發癥發生率為16.67%，A組為38.89%，組間差異有統計學意義(P<0.05)。結論：有吸煙史的老年骨折患者術前能積極配合氧驅動布地奈德聯合復方異丙托溴銨霧化吸入治療，結合正確有效的護理方法，可明顯減少咳痰量及術后肺部并發癥的發生，從而提高療效。

　　【關鍵詞】 中華護理雜志投稿,氧氣驅動霧化吸入,老年骨折,護理

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選擇2010年3月-2014年1月筆者所在醫院收治的吸煙指數≥300(吸煙指數=每天吸煙支數×吸煙年數)的老年骨折臥床患者72例，年齡68～91歲，平均(78±9)歲，均為男性，其中髖部骨折67例，腰椎骨折5例。所有患者均無心、肝、腎功能障礙，亦無感染性休克、低血壓等，給予擇期手術治療。按隨機數字表法隨機將患者分為對照組(A組)和觀察組(B組)，兩組患者年齡、骨折分類、病情嚴重度比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　A組患者術前準備完善后即行手術治療，術后予以常規護理，出現咳嗽、咳痰困難等癥狀遵醫囑予以霧化吸入。B組患者入院后，主治醫生與責任護士即對其病情、以往身體狀況、合并癥以及有無潛在的并發癥進行全面詳細地評估，尤其注重了解有無長期吸煙史并計算吸煙指數。該組患者術前給予霧化吸入2～3 d， 2次/d，每次20 min，術后繼續霧化吸入，5～7 d為一療程。采用北京吉納高新醫療器械有限公司生產的型號為QW15氣動霧化吸入器，有口含式和面罩式兩種型號。霧化吸入液為吸入用布地奈德混懸液(規格 2 ml/支，商品名：普米克令舒)加復方異丙托溴銨混懸液(2.5 ml/支，商品名：可比特)，用藥量根據每個患者的吸煙病史以及原有呼吸道疾病的嚴重程度個體化，一般劑量為兩種藥物各一支。氧氣采用筆者所在醫院中心供氧設備。霧化前后做好相應的護理措施，主要包括以下幾個方面。

　　1.2.1 操作前護理 (1)環境準備：保持病區溫濕度適宜、整潔、安靜，相對濕度50%～60%，室溫20 ℃～22 ℃，禁止將易引起過敏的花卉及其他物品放在室內。(2)心理護理：老年患者精神緊張，不易合作，尤其是初次治療者常拒絕合作。對于首次接受霧化吸入的患者應耐心詳細介紹霧化吸入的意義并演示吸入方法;也可請做過該治療的同室病友現身說法，爭取患者配合。由于老年患者本體弱多病，又遭遇骨折創傷，多數患者易產生悲觀、煩躁等情緒，護士指導治療的同時，時刻給予患者心理上的安慰與開導，使其樹立恢復正常生活的信心，并堅決戒煙。告知患者或家屬在氧氣驅動霧化吸入過程中，嚴格遵守嚴禁接觸煙火及易燃品等注意事項。(3)體位的選擇：一般不取仰臥位，因仰臥位減少了潮氣量，影響治療效果[3];對下肢骨折、體力允許者應取坐位，坐位能使吸入的藥液沉積到肺泡及終末細支氣管;腰椎骨折應將床調整為頭高腳低位;髖部骨折取半臥位，但不可超過90°;對無力咳嗽或身體虛弱的患者可取側臥位，抬高床頭30°，提高呼吸深度;髖部骨折的患者盡量避免側臥，若取側臥位時，一定要取健側臥位，兩腿之間和后背要墊枕頭，以保持患肢外展中立位。安置好體位后，要清除患者口鼻腔分泌物。(4)霧化器的選擇：能夠配合深呼吸的老年患者易接受口含式，霧化前指導患者掌握呼吸要領：吸入前緩慢呼氣，然后雙唇含住口含器緩慢深吸氣，吸氣末停留5 s，呼氣時，盡量用鼻緩慢呼氣，如此反復使藥液達到遠端的支氣管。因布地奈德與異丙托溴銨治療慢性鼻炎有效，故有慢性鼻炎的患者建議使用面罩，此時患者只需平靜呼吸即可，不需患者深吸氣或呼氣。(5)氧流量的調節：首先檢查霧化吸入器有無破損、裂縫，中心供氧管道氧氣輸出是否通暢，然后把裝有藥液的霧化器與中心供氧管道連接，再次檢查連接是否正確、緊密，有無漏氣，再調節氧流量，待霧氣噴出后再讓患者配戴面罩。調節氧流量時，應從低到高，找出患者無不適感且能接受的氧流量值。針對心理不適應產生憋氣的患者，起始氧濃度不宜過大，以3～4 L/min為宜，待患者適應1～2 min后，再逐漸調整氧流量為5～6 L/min，不超過8 L/min。氧流量過小，影響藥物的吸入與分散;氧流量過大則會導致患者咽喉部不適，也易導致霧化器與流量表連接處脫管。囑患者及家屬不要擅自調節氧流量。氧氣濕化瓶內不加蒸餾水，保持瓶內干燥。

　　1.2.2 操作中護理 霧化過程中經常巡視，密切觀察患者的神志、呼吸、心率、SpO2變化，始終保持呼吸道通暢，鼓勵并協助患者進行有效咳嗽咳痰。患者出現呼吸急促、心率加快、面色青紫等表現時應立即停止霧化吸入，迅速予以叩背、吸痰，并給予吸氧，同時通知醫生給予相應處理，待癥狀完全緩解再進行霧化吸入，直到藥液用完。對咳痰者應注意觀察痰的顏色、性質和量。對不適應、難以堅持吸入的患者，可采用間歇吸入法。霧化過程中應做好眼睛保護措施，避免使眼睛接觸到藥液或氣霧，特別是青光眼傾向的患者。 　　1.2.3 操作后護理 加強口、鼻、咽的護理，每次霧化完后要清潔面、頸部，囑患者用溫開水反復漱口，或每天用2%碳酸氫鈉溶液漱口三次，以防止口腔二重感染。經霧化后，支氣管痙攣解除，痰液被稀釋，此時輕叩患者背部，有利于痰液排出。方法為五指并攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松由下而上、由外側向內側，后背應避開雙腎區及脊柱。為腰椎骨折患者叩背時要用強力腰圍固定好骨折處，掌握好叩擊力度，以免加重創傷處疼痛。霧化器做到專人專用，用后放入500 mg/L含氯消毒液中浸泡30 min，然后清潔，晾干備用。濕化瓶每天更換消毒。

　　1.2.4 健康指導 住院期間指導患者每日做呼吸功能鍛煉：腹式呼吸及縮唇呼氣。上身能活動者鼓勵其做擴胸動作，以增加肺活量。鼓勵患者多飲水，每日飲水>2000 ml，以避免痰液黏稠。有前列腺增生的男性患者霧化用藥后若有解尿困難要及時告知。

　　1.3 觀察指標

　　于術后3 d觀察兩組患者日均咳痰量并比較術后肺部感染和肺不張的發生例數。痰量的劃分依據為：晝夜痰量為1～50 ml者為少痰;50～100 ml者為中等量痰;100 ml以上者為咳大量痰。另外，由于有些患者無力將痰咳出，筆者亦根據肺部聽診的濕?音(偶聞少許濕?音、兩肺散在濕?音、兩肺滿布濕?音)將其區分少量、中量、大量痰。

　　1.4 統計學處理

　　使用SPSS 16.0對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　B組所有患者均能配合治療，未發生霧化吸入的不良反應，術后發生4例肺炎并發癥，少量痰患者例數及并發癥例數與A組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，詳見表1和表2。

　　表1 兩組患者咳痰量比較 例(%)

　　組別 少量痰 中量痰 大量痰

　　A組(n=36) 6(16.67) 19(52.78) 11(30.56)

　　B組(n=36) 23(63.87)* 11(30.56) 2(5.56)

　　*與A組比較，P<0.05

　　表2 兩組患者肺部并發癥發生率比較 例(%)

　　組別 肺炎 肺不張 并發癥總數

　　A組(n=36) 11(30.56) 3(8.33) 14(38.89)

　　B組(n=36) 4(11.11)* 2(5.55) 6(16.67)*

　　*與A組比較，P<0.05

　　3 討論

　　長時間吸煙的老年患者呼吸道常有隱匿性炎癥且多并有慢性氣管、肺部病變[4]，長時間吸煙也可使呼吸道無癥狀患者的肺通氣功能、通氣儲備功能同時下降，氣道阻力增加[5]。該類別患者骨折后又因較長時間的臥床及被動體位，極容易引起肺部感染、肺不張甚至呼吸衰竭等并發癥。因此，預防呼吸道并發癥的治療措施尤為重要。表1結果顯示吸煙指數≥300的老年骨折患者術前采用布地奈德聯合復方異丙托溴銨霧化吸入，可減少患者咳痰量并預防呼吸道并發癥的發生。布地奈德是目前臨床應用最廣泛的吸入性糖皮質激素，有較高的糖皮質激素受體結合力，抗炎作用強，能有效抑制氣道中免疫細胞活性，減少炎性介質釋放，降低氣道高反應性，減少腺體分泌，減輕黏膜水腫[6-7]。復方異丙托溴銨是異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇的復合制劑，具有舒張大、中、小氣道，達到減輕臨床癥狀，改善肺通氣功能的目的。兩者聯合應用具有協同作用，療效更顯著，副作用少[8]。

　　氧氣驅動霧化吸入是物理治療與化學治療相結合的祛痰、消炎、局部用藥手段，已成為臨床廣泛應用的一種治療方式。它利用氧氣氣流使藥液形成霧狀，再由呼吸道吸入達到治療的目的，具備操作簡單、藥物直達病灶、局部病灶藥物濃度高、安全性好、毒副作用小等優點[9]。在氧驅動霧化吸入治療過程中，可持續充足的供給患者氧氣，使血氧飽和度保持在正常水平，吸入的氣體對患者呼吸道刺激性較小，患者無不適感[10-11]。觀察B組患者治療結果同樣顯示霧化吸入治療有效安全，無一例不良反應的發生。

　　老年人骨折后失去自主能力，加之創傷疼痛對全身狀況影響較大，都希望盡早手術以使骨折愈合，減輕身心上的痛苦，往往不能認同術前霧化吸入的治療方法。做好霧化吸入的護理能提高老年患者對自身病情的認識，使其保持良好的心態積極配合治療。通過霧化吸入的護理，患者也掌握了呼吸鍛煉及有效咳嗽的方法，使之有效地清除呼吸道分泌物，對于提高手術耐受性、預防術后肺部并發癥、促進術后恢復有重要作用。

　　總之，氧驅動布地奈德聯合復方異丙托溴銨霧化吸入在有長期吸煙史的老年骨折患者圍手術期的應用治療方案具有較大的臨床優勢，配合精心細致的護理，對于保證治療的安全性和有效性具有積極意義。

　　參考文獻

　　[1]張海艷.老年骨折患者36例圍手術期護理體會[J].臨床合理用藥，2012，5(5)：171-172.

　　[2]陳毓梅.老年人骨折臥床患者發生嚴重肺部并發癥的預見性護理[J].右江民族醫學院學報，2012，40(1)：115-116.

　　[3]柴寧，馮雪.氧氣驅動霧化吸入治療慢性阻塞性肺病的臨床體會[J].陜西醫學雜志，2011，40(8)：1101-1102.

　　[4]張海燕.術前溫藥物氧氣霧化吸入預防術前并發癥的臨床研究[J].護理實踐與研究，2005，2(4)：27-29.

　　[5]劉洋，陳麗萍，高瑛，等.吸煙對中老年人肺功能的影響[J].中國老年學雜志，2013，33(17)：4247-4248.

　　[6]韓偉，周新.布地奈德霧化吸入治療在COPD急性加重期的應用[J].實用臨床醫藥雜志，2004，8(2)：6-8.

　　[7]王瑋瑋.布地奈德霧化吸入治療毛細支氣管炎的主導作用研究[J].中國醫學創新，2013，10(26)：20-21.

　　[8]鄒喜生.霧化吸入沙丁胺醇、布地奈德、異丙托溴銨治療老年支氣管哮喘急性發作期臨床療效分析[J].中國醫學創新，2013，10(30)：38-40.