目的：探討排糞造影對直腸前突的診斷價值
　　方法：對110例直腸前突患者進行排糞造影檢查。女性89例,男性21例,年齡20～82歲,平均38.5歲。病史在1個半月～40年。主要臨床癥狀:均有排便困難,排便時間明顯延長,伴有肛門墜脹,有排便不盡感,糞便條變細,合并痔瘡。排糞造影是給病人服瀉劑清除積糞,造影劑為75%(W/V)硫酸鋇混懸液400～600ｍｌ,灌腸至降結(jié)腸遠段，病人側(cè)坐在排便裝置上,在Ｘ線電視下作動態(tài)觀察、攝片。
　　結(jié)果：通過對110例患者排糞造影檢查,發(fā)現(xiàn)有直腸前突75例、直腸黏膜脫垂25例、直腸內(nèi)套疊16例、盆底痙攣綜合征12例、恥骨直腸肌肥厚15例、會陰下降12例,以上癥狀多數(shù)由兩種或兩種以上同時出現(xiàn)。
　　結(jié)論：排糞造影對直腸前突的診斷具有重要價值。
　　關(guān)鍵字：X線；排糞造影；直腸前突；
　　排糞造影(Defecografy):在病人排糞時,對肛管直腸部及盆底進行動靜態(tài)觀察的一種新的Ｘ線檢查方法,既能發(fā)現(xiàn)大腸的器質(zhì)性病變,更能顯示直腸肛門部的功能性異常,是一種比傳統(tǒng)的鋇灌腸、臨床及內(nèi)鏡檢查更為敏感的方法
　　直腸前突(Rectocele,RC)為直腸前壁呈囊袋狀向前(陰道)突出,是女性的常見病,有作者對其病因、診斷、治療研究認為:直腸前壁由直腸陰道隔支持,該隔主要由骨盆內(nèi)筋膜組成,內(nèi)有恥骨直腸肌的中線交叉纖維組織及會陰體。多產(chǎn)婦、排便習慣不良、便秘致腹內(nèi)壓增高會陰部松弛者等,均可使直腸陰道隔松弛。若該隔松弛,直腸前壁就易向前突出,由于直腸前壁向陰道突出,排糞時直腸內(nèi)壓轉(zhuǎn)向陰道而不向肛門,糞便積存于前突囊腔內(nèi),從而產(chǎn)生排便困難、排不盡、便血、疼痛等癥狀。指診距肛緣1～2ｃｍ處可觸及前壁一凹陷突向陰道。排糞造影可顯示直腸前突的深度、范圍。國內(nèi)盧氏將其分為三度：6－15mm為輕度；16－30mm為中度；大于31mm為重度。會陰下降：為一種繼發(fā)性改變。正常肛管上方恰好位于恥尾線以下或同一水平，在正常排便時不低于25－30mm（經(jīng)產(chǎn)婦不低于35mm），若此距離增大則可診斷會陰下降。⑴
　　2004年1月以來我院對110例有直腸前突癥狀患者,進行排糞造影檢查,發(fā)現(xiàn)87%以上患者有異常Ｘ線表現(xiàn),為臨床治療提供了可靠的依據(jù)。現(xiàn)報告如下。
　　1.材料與方法
　　1.1一般資料本組女89例,男21例,年齡20～82歲,平均年齡38.5歲。病史在1.5個月～40年,均有排便困難、排不盡。主要臨床癥狀有均有排便困難,排便時間明顯延長,伴有肛門墜脹,有排便不盡感,糞便條變細,合并痔瘡。
　　12檢查方法
　　檢查前準備：
　　僅需清空結(jié)腸內(nèi)積糞而不必過分清潔腸道以盡量直腸肛門的生理狀態(tài),更有利于顯示排糞時的改變,所以少量緩瀉劑即可達到目的。囑被檢查者于檢查前一日午后用番瀉葉10g～15g泡水服下以清潔腸道。檢查前3小時服鋇懸液100毫升充盈小腸以觀察有無內(nèi)臟下垂及腸疝。
　　造影劑：
　　操作步驟：先行腹部透視觀察6組小腸充盈情況,待服入鋇劑到達回盲部后再行鋇灌腸,鋇劑一般灌入降結(jié)腸末段即可。若需檢查結(jié)腸,即在檢查整個結(jié)腸后做排糞造影。
　　13測量對前突的測量是用角度儀,以90度處對準突出的頂部,再向后退至突出的起始部(相當于直腸肛管交界處前上方)劃一虛弧線(該線為模擬正常的直腸遠端前緣),再由突出的頂點向該弧線最突出的切點做連線,該連線即為直腸前突的深度,該弧線即為其長度。
　　1.4直腸前突的診斷標準及分度:正常男女用力排便時,在直腸肛管交界處前上方有時可見5ｍｍ深的前突,故一般認為≤5ｍｍ為正常范圍,有人統(tǒng)計為3～9ｃｍ,盧任華統(tǒng)計為07～5ｃｍ,相差甚大,可能為真的差異,也可能是測量誤差。在臨床治療中,用深度來衡量其嚴重程度,將≤15ｍｍ為輕度;16～30ｍｍ為中度;≥31ｍｍ為重度。這種以深度為準的分法經(jīng)臨床實踐是可行的。一般輕度特別是≤10ｍｍ者多不手術(shù),因效果多不好;中度以上經(jīng)適當修補后,療效良好。⑴
　　結(jié)果：RC表現(xiàn)為直腸壺腹部遠端呈囊袋狀突向前方,內(nèi)存鋇劑不易排出,按前突的深度分為三度(附圖1～3為直腸輕、中、重前突):輕度(6～15ｍｍ)18例;中度(16～30ｍｍ)16例;重度(≥31ｍｍ)16例。PD表現(xiàn)為力排時肛上距≥31ｍｍ。ＩＲＩ表現(xiàn)為增粗而松弛的直腸粘膜脫垂在直腸內(nèi)形成環(huán)狀套疊;ＡＭＰ表現(xiàn)為增粗而松弛的直腸粘膜脫垂于肛管上部前方,造影時該部呈凹陷狀,耐用直腸肛管結(jié)合部的后緣光滑連續(xù);SPFS表現(xiàn)為力排時肛直結(jié)合部后緣呈半弧形凹陷改變,肛直角不增大,仍保持在90度左右或更小;PRS表現(xiàn)為力排時肛直角不增大,造影劑不排或少排和恥骨直腸肌部平直不變呈擱板狀;SP表現(xiàn)為力排時盆腔臟器如小腸、乙狀結(jié)腸下緣下垂在恥尾線以下。⑷
　　附表110例ＲＣ排糞造影Ｘ線表
　
　　注:PD:會陰下降;AMP:直腸前壁粘膜脫垂;IRI:直腸內(nèi)套疊;SPFS:盆底痙攣綜合癥;PRS:恥骨直腸肌綜合癥;SP:內(nèi)臟下垂。
　　討論：排糞造影對診斷直腸前突的價值排糞造影能發(fā)現(xiàn)RC的存在和是否并發(fā)其它異常,為臨床治療提供可靠依據(jù),并能觀察臨床療效
　　
　　２臨床表現(xiàn)一般直腸前突所致的便秘有以下特點:①不能排盡糞便;②排便時,肛門有持續(xù)壓力下降感;③會陰部有下墜感;④大多數(shù)患者需灌腸,在肛門周圍加壓,或用手指插入陰道或直腸才能排便,有的將衛(wèi)生紙卷插入直腸誘導排便;⑤肛門處有陷窩或疝的感覺。我們在臨床上所說的直腸前突是由于病人排便不完全、困難、稀少或需手助排便時的極度緊張感覺而造成的一種臨床綜合癥狀。３診斷首先詳細詢問病史,注意分析癥狀出現(xiàn)的先后和主次,結(jié)合各種檢查,明確主要異常。其次,直腸指診時在直腸前壁齒線上會觸到一個圓形或卵圓形凹陷的薄弱區(qū),在女性可觸及囊袋突入陰道內(nèi)。讓病人用力排便時凹陷更加顯著,甚至可將陰道后壁按壓至陰道口外,這樣就可初步診斷。排糞造影是明確診斷的最佳檢查方法,可顯示直腸前膨出的形態(tài)、大小、長度、深度和“鵝頭征”,發(fā)現(xiàn)合并異常的征象。因此,有典型癥狀,結(jié)合直腸指診和排糞造影征象便能確診。健康的婦女,也有無臨床癥狀的直腸前突。正常人排糞時出現(xiàn)的直腸前突,無排糞困難等癥狀,屬正常范圍,為生理性的直腸前突。目前研究認為直腸前突的直徑在２ｃｍ以上才有臨床意義。另外,直腸前突很少單獨存在,多數(shù)是與其它出口梗阻型便秘共存。４治療４１保守治療凡有頑固性便秘癥狀的直腸前突患者,經(jīng)排糞造影和直腸動態(tài)造影進一步證實直腸前突部位不完全排空,應首先進行內(nèi)科試驗治療。一般包括以下幾個方面:①飲食治療,多吃不被消化酶所消化的植物,包括富含纖維的蔬菜、水果、粗制的主食,應保證恒定或逐日增加的高質(zhì)量纖維的飲食;②保證每日飲水3000ML;③增加體育活動,以改善胸、腹、膈肌的力量;④按摩腹部,養(yǎng)成定時排便的良好習慣;⑤必要時可服緩瀉劑;⑥生物反饋治療。４２手術(shù)治療只有在內(nèi)科治療失敗的情況下,方可進行直腸前突修補術(shù)。決定進行手術(shù)治療不但是基于病人的癥狀,而且要依據(jù)物理發(fā)現(xiàn)和對直腸攝影過程中排空的客觀分析。直腸前突多合并其他類型的出口梗阻型便秘和繼發(fā)性改變,因此,直腸前突手術(shù)時,應詳細了解病情,常見術(shù)式有:經(jīng)肛門直腸前突修補術(shù)（如:Block手術(shù)、直腸黏膜切除繞鉗縫合修補術(shù)、Sehapayak手術(shù)、直腸黏膜切開修補術(shù)等）、經(jīng)陰道切開直腸前突修補術(shù),國內(nèi)還報道了改良的直腸切開修補術(shù)、經(jīng)陰道閉式修補術(shù)、滌綸網(wǎng)補片修補術(shù)以及經(jīng)會陰修補術(shù)等術(shù)式。(3)(5)
　　2討論直腸前突均為女性患者,這與女性的局部解剖有關(guān)。在女性直腸前壁與陰道后壁相鄰,故此處較薄弱,易形成前突。排糞造影檢查是利用硫酸鋇灌腸,囑患者靜息、排便、力排,排空。而行Ｘ線攝片的方法,患者無痛苦,診斷快速、準確,是診斷直腸前突的首選方法。同時排糞造影還可確診其他出口梗阻型疾病。直腸前突閉式修補術(shù),是將直腸前突部分的直腸粘膜連續(xù)鎖邊縫合,而后形成瘢痕,從而加強了直腸前壁的強度。如排糞造影檢查發(fā)現(xiàn)局部還同時并存其他出口梗阻疾病如:前突伴內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊、恥骨直腸肌痙攣、會陰下降、盆底肌痙攣綜合征等,應一并手術(shù)治療。如不能同時手術(shù)治療,術(shù)后應積極配合中醫(yī)中藥等輔助治療。
　　
　　
　　參考文獻
　　(1).盧任華,劉崎等.排糞造影的臨床應用[Ｊ].中華放射學雜志,199;24
　　(2).尚克中,陳九如等主編.胃腸道造影原理與診斷[Ｍ].上海:科學技術(shù)文獻出版社;1995;339～341
　　(3).StephenAM,Wiggins,HS,Cummings,JH.Effectofchangingtransittimeoncolonicmicrobialmetabolisminman[J].Ｇｕｔ,1987,28:601
　　(4).盧任華,劉崎,喻德洪,等排糞造影的臨床應用初步報告[Ｊ].普外臨床,1988,3:2928
　　(5).裘法祖外科學[Ｍ]第4版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1998494