摘要：目的：探討自由體位腰麻硬膜外聯合鎮痛(CSEA)減輕或消除產痛以及對產程、胎兒、分娩方式的影響。方法：選擇180例無產科、麻醉科禁忌癥的初產婦分為自由體位腰麻硬膜外聯合分娩鎮痛組和硬膜外持續給藥分娩鎮痛組，每組各90例，在宮口開大2～4cm時，分別施行腰麻硬膜外聯合鎮痛和硬膜外鎮痛，并與條件相似、不用任何鎮痛措施的90例初產婦進行對照(對照組)比較三組產痛程度、運動阻滯，副作用，產程進展速度、分娩方式及對胎兒的影響。
　　結果：自由體位CSEA鎮痛有效率較硬膜外組明顯提高(P＜0.01)，活躍期較對照組縮短，宮頸擴張速度加快，經陰道自然分娩率高于硬膜外組(P＜0.05)。胎兒窘迫及新生兒窒息、產后出血發生率三組比較，無顯著性差異。結論：自由體位CSEA應用于產科分娩，可達到鎮痛要求，產程加速，不增加器械助產率。
　　
　　關鍵詞：腰麻，硬膜外麻醉，體位，分娩，疼痛
　　
　　我們為探索鎮痛效果好、對母嬰安全、不增加剖宮產率和手術助產率的方法，進行了本項研究。在我院產科2003年1月到2003年12月開始對在我院住院的單胎、頭位、自愿要求鎮痛分娩，無陰道試產相對或絕對禁忌的初產婦，采用腰麻硬膜外聯合鎮痛方法進行分娩鎮痛，同時采取自由體位待產，和同期實行的持續硬膜外鎮痛和未行鎮痛的產婦進行對比，結果報告如下。
　　1資料與方法
　　1.1產婦選擇與分組：對在我院住院分娩的單胎、頭位、自愿要求鎮痛分娩無陰道試產相對或絕對禁忌的產婦分成三組：A組：自由體位腰麻硬膜外聯合分娩鎮痛組；B組：硬膜外持續給藥分娩鎮痛組；C組:同期未行分娩鎮痛無陰道試產相對或絕對禁忌的初產婦作為對照組；每組各90例，觀察鎮痛效果及對母嬰的影響，并做統計學處理。
　　1.2方法
　　1.2.1自由體位腰麻硬膜外聯合分娩鎮痛組（A組）（簡稱腰硬聯合組）：對進行分娩鎮痛的產婦在活躍期，采用蘇嘉醫療器械公司生產的腰麻硬膜外聯合麻醉包，宮口開2～3cm時進行L2-3硬膜外穿刺，通過硬膜外穿刺針將25G腰麻針行蛛網膜下腔穿刺，待腦脊液流出后，注入芬太尼25μg，隨后拔出腰麻針向下置入硬膜外導管4cm，改平臥位，硬膜外腔注入10ml0.125%的布比卡因內加芬太尼25μg，以后根據需要每次給與8-10ml的鎮痛液（濃度同前）。首次給藥后，使用母嬰監護儀對產婦血壓、血氧飽和度和胎心進行監護。如監護無異常，約20分鐘后，產婦自己下產床走回到待產室待產。產婦自行選擇自己舒適的體位待產，仰臥位、側臥位、坐位、站立和行走均可。隨時監護胎心率和宮縮情況。每1-2小時行陰道檢查，如發現有枕橫位和枕后位的情況，囑其用體位法糾正⑴⑵，去即左枕橫位和枕后位時右側俯臥位，右枕橫位和枕后位時左側俯臥位。1.2.2硬膜外持續給藥分娩鎮痛組（B組）：對進行分娩鎮痛的產婦在活躍期，使用蘇嘉醫療器械公司生產的硬膜外麻醉包，在宮口開2～3cm時進行L2-3硬膜外穿刺，向下置管4cm，注入首量鎮痛液10ml(鎮痛液為0.125%的布比卡因50ml加芬太尼0.1mg)，然后接麻醉泵，維持量為每小時10ml。和A組進行同樣的監護后，產婦用平車推回到待產室待產。選擇仰臥位和側臥為待產。其他處理同A組。
　　1.2.3對照組（C組）：未作任何鎮痛。產程的觀察和處理同前兩組。
　　1.3觀察項目三組觀察項目相同。①采用視覺模擬評分法(VAS)評定鎮痛效果⑶，0端代表無痛，10端代表最劇烈疼痛；A、B組于給藥前及給藥后10、30、60、90、120分鐘，評定鎮痛效果，然后每小時一次，直至分娩結束，對照組在宮口開大3CM時、60分鐘后、120分鐘后進行評分，最后得出平均分。②采用改良Bromage評分法判斷運動神經阻滯程度，0級為無運動神經阻滯，Ⅰ級為不能抬大腿，Ⅱ級為不能彎曲膝部；Ⅲ級為不能彎曲踝關節；③新生兒娩出后由助產士評定1min和5min的Apgar評分；④有無尿潴留、惡心、嘔吐等其他不良反應和并發癥；⑤催產素使用情況、產程和產后出血量；⑥觀察分娩方式以及胎吸、產鉗助產情況；⑦產婦滿意度分滿意、一般、不滿意。以上數據隨時輸入電腦進行統計學處理，均數的比較用t檢驗，樣本率的比較用χ2檢驗。
　　2.結果
　　2.1一般資料：各組間年齡、身高、體重、孕周、開始鎮痛時宮口開大、新生兒體重無顯著性差異，見表1。
　　2.2腰麻硬膜外聯合分娩鎮痛組一次藥效時間和再次給藥情況，腰麻硬膜外聯合分娩鎮痛組首次給藥后有39名產婦要求再次給給藥，占43.3%，再次給藥的時間平均是109±22分鐘。在這39例需再次給藥產婦中僅有11例給與二次或二次以上再次給藥。
　　表1一般資料
　　
　　 
　　表2鎮痛的效果和副作用
　　
　　2.3各組間鎮痛效果及副反應，見表2。各組在鎮痛前均自覺疼痛劇烈，無法忍受，VAS)評分沒有明顯差異。腰硬聯合組分娩鎮痛后，疼痛迅速緩解，鎮痛實施后10分鐘和30分鐘的VAS評分明顯的低于硬膜外分娩鎮痛組。但隨著時間的推移，鎮痛效果開始下降，60分鐘時鎮痛效果和硬膜外分娩鎮痛組VAS評分無明顯差異，90分鐘時VAS評分略高于硬膜外分娩鎮痛組，這時正是需再次給藥的時間。硬膜外分娩鎮痛組鎮痛起效慢于腰硬聯合組，兩組雖然總的VAS評分無明顯差異，但產婦滿意度評價為優的比率，腰硬聯合組明顯高于硬膜外分娩鎮痛組。腰硬聯合組和硬膜外分娩鎮痛組與對照組比較，均有較好的鎮痛效果，鎮痛后60分鐘、120分鐘和平均VAS評分兩組均明顯低于對照組。在運動阻滯方面，腰硬聯合組Bromage評分平0分和1分的分別為87例和3例，硬膜外分娩鎮痛組則分別為71例和19例，兩組相比有明顯的差異，兩組均沒有運動阻滯評分2分及以上的嚴重運動阻滯。發生搔癢在兩組分別為53和36例，發生率分別為58.8%和38.8%，二組相比較腰麻硬膜外聯合組要高于硬膜外分娩鎮痛組。兩組惡心、嘔吐分別只有2例和3例，無統計學的差異。兩組產后尿潴留分別有15例和18例，無統計學的差異。
　　表3各組產程、分娩方式、產科結局
　　
　　2.4各組催產素使用，鎮痛至胎兒娩出時間，產程時間，分娩方式，產后出血量及新生兒Apgar評分如表3所示，催產素的使用在A組和B組分別由72例及75例，要高出對照組的54例，使用率分別為80.0%、83.3%和60.01%。鎮痛開始到胎兒娩出的時間A組和B組分別是167±72和195±99分鐘，A組要短于B組。活躍期A組要明顯短于B組和C組，特別A組和C組對照特別明顯，B組雖然也短于C組但沒有統計學的差異。第二產程A組和B組相比沒有差異，它們和C組比較均略長。三組均沒有新生兒死亡及重度窒息的發生，三組新生兒1分鐘與5分鐘Apgar評分均沒有明顯的差異。三組自然分娩、器械助產、剖宮產分別是66、14、10例，52、26、12例和64、17、9例。各組的器械助產率和剖宮產率分別是15.6%、28.9%、18.8%和11.1%、13.1%、10.0%。自然分娩率和器械助產率有顯著的差異(P＞0.01＜0.05)，剖宮產率差異沒有統計學的意義。各組產后出血量的差異也沒有統計學的意義。
　　
　　3討論
　　產婦在分娩過程可產生劇烈疼痛和恐懼不安，并由此引起一系列神經內分泌反應，增加母體血中的兒茶酚胺濃度，兒茶酚胺的增加可給母體及胎兒造成不利影響；對母體可造成高血壓等并發癥，母體兒茶酚胺濃度增高時可直接導致子宮血流量減少，有可能造成胎兒缺氧甚至宮內窒息。Regina等⑷還發現腎上腺素過高可降低子宮收縮，從而影響產力。因此，恰當的分娩鎮痛不僅可以消除產婦的痛苦，還可以明顯減輕應激反應，對母兒均十分有利。而目前諸多的鎮痛方法中以硬膜外鎮痛的效果雖然非常有效，但起效需一定時間，另外硬膜外分娩鎮痛，過低濃度的鎮痛液盡管對運動的阻滯的程度比較低，但效果也會下降。腰麻硬膜外聯合麻醉技術作為一項較為先進的的方法，具有起效非常快的特點，用來分娩鎮痛效果更好，同時因為蛛網膜下腔的用藥量僅為硬膜外腔的十分之一，所以對胎兒的影響就更少，但和硬膜外鎮痛一樣也有一定的運動阻滯和因為產婦盆底肌肉收縮力下降導致頭旋轉受影響而引起器械助產率增加的情況。為了在保證非常好的鎮痛效果的前提下而又不增加器械助產率，我們在蛛網膜下腔中只用阿片類藥物芬太尼爾不加任何麻醉藥，這樣可使絕大多數的產婦保持運動自如狀態，可以正常的行走、站立和取其他任何的待產體位，兩分娩鎮痛組的比較，腰麻硬膜外聯合組運動阻滯明顯的低。為減少分娩鎮痛可能導致的器械助產率增高，我們給與自由體位的待產方式并及時用體位糾正胎頭位置的異常。我們的結果表明，腰麻聯合硬膜外分娩鎮痛蛛網膜下腔僅使用芬太尼，同時配合自由體位待產，鎮痛起效快、效果好、產婦滿意度高、可以加快活躍期產程，和對照組相比，雖然第二產程時間略有增加，但剖宮產率、器械助產率沒有增加，新生兒1分鐘與5分鐘Apgar評分均沒有明顯的影響，也沒有增加產后出血的量，雖然瘙癢的發生率較高達到了58.8%，類似一般文獻的報道⑸，但瘙癢只有幾分鐘消失，無需的別的處理。和硬膜外連續分娩鎮痛組比較，器械助產率分別是15.6%和28.9%，有顯著的差異，自由體位腰麻聯合硬膜外分娩鎮痛組器械助產率要低。相反自然分娩率顯著的高。止痛起效時間和產婦的滿意情況腰麻聯合硬膜外分娩鎮痛組也明顯占優。有文章⑹分析，發現在選擇和沒有選擇分娩鎮痛的兩組孕婦中存在一些內在的差異，可以導致剖宮產率增加，由于分娩鎮痛是根據孕婦的要求而施行，經產狀況不佳的孕婦、初產婦可能有更為劇烈的疼痛，因此更可能選擇硬膜外分娩鎮痛；所以一選擇分娩鎮痛的這些產婦本身可能有更高的剖宮產和器械助產可能。本研究中，自由體位腰麻聯合硬膜外分娩鎮痛與對照組比較剖宮產率和器械助產率沒有不同，從另一角度講此種方法可能有降低剖宮產和器械助產率。Sia等⑺的研究表明蛛網膜內只用阿片類藥物和同時使用麻醉劑與阿片類藥物相比，鎮痛效果相同，而低血壓、麻醉平面過高等的副作用更少，因此腰麻聯合硬膜外分娩鎮痛蛛網膜內只用芬太尼增加了分娩鎮痛中母嬰安全系數。此法多數情況下僅單次給藥即可，非常易掌握。我們認為自由體位腰麻聯合硬膜外分娩鎮痛操作簡單、母嬰安全、產婦滿意度高、效果確實、設備要求不高，臨床易于推廣使用。
　　
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