黑龍江省訥河市醫療保障體系建設從2001年10月城鎮職工基本醫療保險制度改革開始。2005年1月，訥河市作為全省14個試點縣(市)之一、齊齊哈爾市所轄區域唯一試點縣(市)，啟動推行農村醫療保險。

　　【摘 要】隨著我國深化醫藥衛生體制改革工作的不斷深入，醫療保障體系建設問題已經擺在了突出位置，經辦機構管理業務重疊、業務制度缺乏銜接、管理模式相對單一等問題尤為突出，文章將結合試點地區實際案例，深入剖析城鄉統籌一體化管理模式的相關經驗。

　　【關鍵詞】社會保障論文,醫療保險,城鄉一體化,管理

　　訥河市從城鄉醫療保障一體化發展的長遠目標和整合現有資源考慮，在全省率先將農村醫療保險納入醫療保險部門管理。2008年3月，城鎮居民基本醫療保險制度的實施，為訥河市的醫療保障體系建設又增添了新內容，形成了以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、農村醫療保險為主體，加之以大額醫療保險、公務員醫療保險、靈活就業人員醫療保險為補充的多層次醫療保障體系，構造了覆蓋城鄉不同群體的醫療保障新局面。“三險一體化”的全民醫療保障制度在訥河市正逐步由探索走向成熟，其優勢日益凸顯。

　　一、三條保障線解決了百姓“看病難、看病貴”問題

　　(一)繳費少、待遇高，農民看病不用先借錢

　　在訥河市，農民參加醫療保險，中央財政補助132元，省財政和當地財政補助98元，農民個人繳納50元，有20元劃入農民家庭賬戶，70元用于門診統籌，270元并入統籌基金，農民在不住院的情況下，門診就醫購藥就可得到每人每年最高90元的補償。2012年底，訥河市參加農村醫療保險的人數超過了 41.4萬人，占當地農村常住人口的99.46%，現已為83.4萬人次支付醫療費用12291.8萬元，其中獲得萬元以上報銷的有1276人次，獲得最高報銷金額10萬元的有4人次。然而在農民醫療保險開展前，農民住院，面對高昂的醫療費用，到處借錢治病的現象屢見不鮮，甚至患大病后無奈放棄治療的人不在少數。因此，幾年來，訥河市不斷調整待遇標準，采取定點醫院前臺結算、實行部分單病種最低保障、降低住院起付線、提高報銷標準、將部分慢性病納入門診治療范圍等措施，努力減輕農民就醫負擔。家庭賬戶補償方式從單一的住院補償調整為家庭賬戶與大病住院統籌相結合的雙項補償制度，參保農民在不僅可以享受大病統籌待遇，還能100%享受到門診醫療待遇。參保農民得到最大實惠的同時，看病再也不用先借錢了，主動參保的意識還大大增強了。由于有了醫療保險的保障，農民不僅可以無憂無慮的生活，患大病后還能得到及時治療，避免了因病致貧、因病返貧的現象。

　　(二)試點啟動，城市“遺漏”群體盼來醫療保障

　　2008年3月份，訥河市借齊齊哈爾做為全國城鎮居民基本醫療保險試點城市之機，啟動了城鎮居民基本醫療保險，國家、省和地方財政對參保人員給予補助，這讓游離在城鎮職工和農村居民之間，處于醫療保障“真空”的城鎮非從業人員不但能加入到醫療保險中來，而且還享受到了公共財政陽光的普惠。雖然實施時間不長，但參保人數已達4.5萬人。當地不少居民講，以前城鎮職工和農民都有醫療保障，就我們“老少貧殘”的人員沒有醫療保障，我們是被醫保“遺漏”的群體，一張醫保卡不知盼了多少年，這回可了卻了許久的心愿。截止2012年年末，訥河市共為1.1萬人次住院參保居民支出費用3735萬元，最多報銷4.8萬元。

　　(三)職工醫保穩步拓展，保障能力日益提高

　　開展11年多的城鎮職工醫療保險，一直保持著穩健的發展勢頭，目前，參保人數達到3.1萬人，占應參保人數的九層以上。2004年開展的大額補助醫療保險和公務員補助醫療保險不僅使多層次醫療保障體系完善起來，還讓各類用人單位的職工醫保待遇躍上一個新臺階。參加大額醫療保險的單位和職工各拿60元，享受每年最高支付限額7.5萬元80%的報銷待遇。

　　如今，訥河市城鎮職工、城鎮居民和農村醫療保險，這三條保障實現了城鄉醫保的無縫覆蓋，百姓的“看病難、看病貴”問題得到了基本解決。目前，訥河市三項保險總參保人數有 50.7萬人，占訥河市常住人口的97.12%。按照訥河市的部署和安排，再利用1-2兩年的時間，力爭實現人人皆保的目標。

　　二、一體化管理使現有資源和管理經驗得到整合利用

　　(一)現有資源得到有效整合，避免了浪費

　　在農村醫療保險啟動之初，訥河市在深入調研的基礎上，探索嘗試逐步消除城鄉醫療保障制度的差異，將農村醫保工作從衛生系統剝離出來，把編制、職能、人員劃歸醫保部門，建立城鎮職工、城鎮居民與農村醫療保險統一管理、分開運行、互不擠占、并行推進的管理機制。三項保險實行一體化管理，使醫保部門的政策資源優勢、網絡資源優勢、人力資源優勢、管理資源優勢、服務資源優勢得到了充分整合。而且三項保險的日常管理，如醫療審核和稽查等工作，由職工醫療保險的審核和稽查人員同步進行，減少了機構和人員的重疊設置，節約了大量人力和設備資源，符合構建節約型社會的要求。同時，在職工醫療保險中使用的病種結算、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準等都可以在農村和城鎮居民醫療保險中使用，不僅避免了另行制定，費時耗力現象，而且統一管理辦法既便于定點醫療機構操作，還為有效抑制醫療機構彈性收費，促進基金合理支出提供了保證。

　　(二)實踐經驗得到充分利用，少走了彎路

　　城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和農村醫療保險作為醫療保障制度的重要組成部分，在具備各自特點的同時，還具有許多共同之處。農村醫療保險、城鎮居民基本醫療保險在運行之初，借鑒職工醫療保險運行管理的成功經驗，特別是在政策制定、資金籌集、監督制約、操作流程等方面，賦予了農村醫療保險、城鎮居民基本醫療保險新的內容和管理運行機制，促進了處于“雛形”時期農村醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的快速發展，使處于試點階段的農村醫療保險、城鎮居民基本醫療保險在起步運行之初直接步入規范化管理的運行軌道，少走不少彎路。比如利用職工醫保操作辦法，在短期內農村醫療保險就在當地和周邊確定了35家定點醫院、89家定點零售藥店，配套建立了網絡系統，農民看病在前臺結算，住院不用簽批，不用自己墊付醫療費，極大的方便了農民看病就醫。與此同時，一體化管理的方式實現了醫療保險在制度構架上的城鄉統籌，在經辦機構操作上的城鄉一致，在待遇標準上的城鄉逐漸銜接，在機構設置上的城鄉統一，在績效考核上的城鄉同步的目標。 　　三、有效監管使農村醫療保險基金發揮了最大作用

　　農村醫療保險從衛生系統分離出來，納入醫保部門管理，打破了管理與施治同為一家的局面，更加有利于醫保部門對醫療機構的監督制約，更為正確處理醫、保、患關系提供了有利條件，實現了真正意義上的管治分開。特別是協議管理的引入，對特檢特治、藥品使用以及住院醫療服務進行監管，防止出現醫療機構隨意增加住院患者經濟負擔的現象。例如，有一鄉鎮定點醫療機構在農村醫療保險起步運行之初，弄虛作假，虛開醫療費，在稽查核實后，向全市定點單位下發了通報，嚴肅進行了處理，從而既教育了當事者，也堵塞了管理上的漏洞，防止了基金流失。幾年來，訥河市9次對轄區內7家違規的定點醫院和定點藥店進行通報并按協議中的相關條款進行了處理。

　　有了管治分開的管理機制和對定點醫療單位的有效監督制約，使得農村醫療保險基金最大程度地合理有效地用到參保農民身上。訥河市每年都對醫療保險待遇進行調整。2012年，鄉、縣、轉診起付線分別為0元、 200元、500元，報銷比例分別為85%、75%、65%，最高支付限額達到10萬元。與2005年制度運行之初相比，鄉鎮起付線降低了200元，報銷比例提高了50%，年最高支付限額增加了9萬元。慢性病門診治療統籌補償的病種達到16種，門診年最高報銷金額為5000元，醫療待遇在全省位于前列。農民醫療待遇提高了，小病扛、大病拖的現象有所改善，農民因病就診率較試點前明顯提高。農村醫療保險的實施，還帶動了農民群體的醫療消費，住院人次不斷增加，還相應地拉動了定點醫院業務收入的增長。

　　四、推廣醫療保險城鄉一體化管理條件基本成熟

　　訥河市城鎮職工、城鎮居民、農村醫療保險三條保障線并行推進，穩健發展，打破了城鄉居民身份二元化結構帶來的醫保差別，真正實現三項保險對社會的全覆蓋和無縫對接，既為國家和省、市完善醫療保障制度，推行城鄉醫保一體化管理，解決重大民生問題開辟了陣地，贏得了主動，積累了經驗，又使不同人群能夠從中充分享有醫療保障。重要的是基金的良好運營，還促進了醫療保障制度的可持續發展。因此，將農村醫療保險納入醫療保險部門管理是醫保工作未來發展的趨勢。

　　黨的十七大報告提出要建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。十七屆三中全會提出了建立城鄉經濟社會發展一體化新格局的理論。去年，國家下發了新的醫改方案，在該方案中明確提出了在有條件的地方實行城鄉醫療保障一體化管理的目標，這為醫保工作今后的發展提供了觀念上的轉變和制度上的保證。

　　五、推行城鄉一體化管理存在的主要問題

　　(一)在齊齊哈爾市，除訥河外，其他八縣七區農村醫療保險工作還由衛生系統管理，管辦不分、體制不順、條塊分割、資源浪費等現象成為農村醫療保險工作深入發展的“摯肘”問題。而且農村醫療保險工作放在衛生系統管理，在收管支上常常會陷入“既當裁判員又當運動員”的尷尬境地。

　　(二)訥河市城鎮職工、城鎮居民醫療保險對口管理的部門是市醫療保險局、省醫療保險局和省勞動保障廳，農村醫療保險雖然在訥河市醫療保險局管理，但上級對口部門卻是市衛生局和省衛生廳。政出多門，協調難。

　　(三)城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險可以向具備參保條件的農村居民放開，但農村醫療保險卻不能向城鎮職工和城鎮居民放開，主要原因是國家和省規定，農村醫保只限于具有農業戶口的農村居民參保，而且城鎮居民醫療保險和農村醫療保險繳費標準不同，待遇差別較大，整體上農保高于城保。

　　(四)推行城鄉醫保一體化管理，需衛生部門認同，但省衛生廳不愿放棄其管理職能，更不愿其農村醫保基金受到擠占影響，特別提出了如實行一體化管理，需要拿出上級文件。

　　六、協調解決辦法

　　城鄉醫保一體化管理是國家醫保工作的一項重要內容，鑒于訥河市在機構上已經統一，并且三條保障線都已啟動，完善一體化管理條件基本成熟，因此建議有關部門幫助協調省衛生廳，取得他們的理解和支持，推進訥河市城鄉醫保一體化管理，為我市和全省醫保工作探索出一條新路。因此，對于農村醫療保險應實行第三方付費管理，由第三方向醫療機構購買服務，通過“以質埋單”，真正解決農民“看病難、看病貴”問題。

　　以城鄉統籌的視角，讓全體城鄉居民納入統一管理，讓人人享有醫療保障，這不單是訥河市設計和推動三條保障線的起始點，也是落實中央、省、市相關精神要求的深入探索，更為全面推廣城鄉醫療保險一體化提供了寶貴財富和成功經驗。