中國醫療保險

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中國醫療保險 關注(): 期刊周期：月刊; 期刊級別：國家級; 國內統一刊號：11-5708/R; 國際標準刊號：1674-3830; 主辦單位：中國醫療保險研究會; 主管單位：人力資源和社會保障部; 上一本期雜志：現代泌尿生殖腫瘤雜志編輯部; 下一本期雜志：安徽中醫藥大學學報中醫藥雜志

　　《中國醫療保險》國家級醫學期刊發表，創刊于2008年，本刊是由人力資源和社會保障部主管、中國醫療保險研究會主辦，全國唯一的國家級醫療保險(生育保險、工傷保險)綜合性科技期刊。雜志以服務醫藥衛生體制為主旨，以醫療保障制度、醫療衛生體制及藥品生產流通制改革的理論研究和實踐探索為主要內容，主要面向中央及地方的醫保行政經辦機構、定點醫療機構、藥店、藥企和高等院校的專家學者等。

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　　中國醫療保險雜志欄目設置

　　大勢縱論、觀察思考、觀點爭鳴、管理平臺、醫藥經濟、醫家之言、商業保險、八面來風、國際比較

　　中國醫療保險雜志榮譽

　　萬方收錄(中)上海圖書館館藏國家圖書館館藏知網收錄(中)維普收錄(中)中國學術期刊(光盤版)全文收錄期刊

　　閱讀推薦：中華實用兒科臨床雜志

　　《中華實用兒科臨床雜志》兒科醫學雜志，創刊于1986年，是由新鄉醫學院主管、主辦的兒科學類高級學術期刊，為兒科學類核心期刊、中國科技論文統計源期刊(中國科技核心期刊)，RCCSE中國核心學術期刊，河南省一級期刊，美國《化學文摘》、俄羅斯《文摘雜志》、波蘭《哥白尼索引》、美國《烏利希期刊指南》來源期刊，首批加入WHO西太平洋地區醫學索引。

　　中國醫療保險最新期刊目錄

異地就醫欺詐騙保行為監管困境與路徑優化————作者：金志恒;

摘要：異地就醫結算面臨參保地和就醫地的政策差異。在此情境下，違法違規者通過偽造異地就醫資料、虛構醫療服務項目或虛報醫療費用、冒名頂替就醫等手段騙取醫保基金的欺詐騙保行為頻發，其具有隱蔽性、復雜性與多重危害性。通過多年的實踐，醫保系統打擊欺詐騙保、維護基金安全的體制機制日趨完善，并取得了顯著成效。然而，異地就醫結算中對欺詐騙保行為的監管仍面臨多重因素制約，主要體現為：醫保監管手段相對落后、異地就醫環境易滋...

健康中國戰略下我國商業健康保險定位價值、發展趨勢及問題建議————作者：馬振濤;文曉初;

摘要：商業健康保險作為多層次醫療保障體系的重要組成部分，能夠有效降低個人支付比例，合理分擔醫療費用，進而促進醫療衛生服務總體水平的提升。近年來，我國商業健康保險在經歷快速發展后，已邁入社商融合的新發展階段。然而，商業健康保險的發展亦面臨一系列挑戰，包括產品創新不足、標準化體系缺失、政策支持力度有限、產業融合不深、數據共享困難以及理賠情況不理想等。鑒于此，本研究提出以下優化發展的建議：進一步明確商業健康保...

《中國醫療保險》雜志近期征稿選題

摘要：<正>《中國醫療保險》雜志根據近期組稿需要,現面向廣大專家學者和相關從業人員誠征如下選題論文,對符合刊發條件的相關論文,本刊將優先發表。醫保真實世界數據研究圍繞現階段社會各界關注較多的醫保改革,如藥耗集采、支付方式改革、醫療服務價格改革等,利用真實世界數據進行研究,為改革實踐提供相關證據與經驗支持

DRG入組付費異常預警模型研究的系統評價綜述————作者：劉碩;楊志平;伍俊;李順飛;丁敬美;趙莉;胡雪軍;

摘要：目的：為解決DRG低碼高編、高碼低編、歧義病例等入組付費異常問題，本研究對國內外DRG入組付費異常相關模型文章開展系統性評價綜述。方法：本文運用PRISMA綜述框架對文獻報告質量進行評估，對文獻模型的研究設計、總體趨勢、數據來源、輸入輸出變量、評價指標等方面進行描述性分析。結果：總結了六類文獻的研究設計類型，發現深度學習方法自2020年起在國外迅速發展，具有多中心數據來源、文本型輸入變量、分類輸出...

職工醫保門診支付方式改革研究——政策比較、問題挑戰與優化路徑————作者：胡宏偉;鄒光馳;陳一林;

摘要：本文基于我國地方門診支付方式改革經驗，系統比較各地相關政策，重點分析改革面臨的問題和挑戰，對如何完善改革提出政策建議。研究表明，我國各試點地區已形成由總額預算下的按項目付費、按人頭付費、按分值付費和APG（門診病例分組）4種門診支付方式構成的多元復合付費機制，但仍面臨人口老齡化與慢病趨勢加劇、異地就醫與醫療服務供需不平衡、“三醫”協同和多主體管理矛盾等制度外部挑戰，以及總額預算的粗放式管理風險、多...

藥品慈善捐贈在完善我國多層次醫療保障體系中的作用————作者：于小泳;葉京云;童剛;趙婧;耿莉莉;劉忻;

摘要：本研究圍繞藥品慈善捐贈機制在完善我國多層次醫療保障體系中的作用展開探討。隨著社會經濟發展與人口老齡化，醫療保障需求日益增長，構建多層次醫療保障體系成為關鍵民生任務。藥品慈善捐贈在我國多層次醫療保障體系中定位獨特，它可以補充基本醫療保險保障范圍不足，提高創新藥及罕見病用藥可及性，促進醫療公平。我國藥品慈善捐贈主要通過制藥企業與第三方受贈組織合作的方式開展，涵蓋共助模式、全額免費模式和資金援助模式，并...

消化道內鏡治療病例診斷相關分組再細分策略研究————作者：趙欣如;唐以軍;王明舉;李富星;方偉;田瑞;羅勤;余紅星;

摘要：目的：探討對DRG組再細分，為制定更加合理的分組提供參考。方法：選取湖北省十堰市某三甲綜合醫院和另一家二級綜合醫院2019—2023年消化道內鏡治療GJ1、GK1、GK2和GK3組四個ADRG組的病例；采用非參數檢驗和多重線性回歸分析病例費用影響因素，采用決策樹模型進行ADRG組的再細分，并將細分結果與國家醫保局DRG2.0版分組結果比較；選取“胃和十二指腸息肉”病例，將本研究細分組結果與國家醫保...

招商銀行App醫保碼就醫購藥一碼無憂

摘要：<正>~

長護險定點服務機構管理國際經驗比較和啟示——基于德日美典型案例————作者：張元穎;陳云云;

摘要：隨著人口老齡化加劇，構建社會性長期護理保險制度（以下簡稱“長護險”）成為應對老齡社會風險的必然選擇。自2016年啟動試點以來，我國長護險制度建設成效顯著，定點服務機構數量與日俱增，但由于起步較晚，現行管理機制尚不完善，有必要學習和借鑒發達國家的先進經驗。目前，全球長護險定點服務機構的管理模式分為基于專業的管理系統、基于檢查的管理系統、基于數據測量和公開報告的管理系統、發展中的管理系統等四類。不同模...

低生育率背景下兒童醫療保障制度優化路徑探析——基于江蘇省的實證研究————作者：柏雪;曲宸佶;

摘要：目的：在我國低生育率背景下，基于包容性發展視域的理論框架，通過江蘇省范圍內的田野調查，探討兒童醫療保障制度實施現狀，識別制度優化路徑，旨在紓解生育壓力，助力兒童醫療保障事業高質量發展。方法：采用混合研究方法，對江蘇蘇州、揚州、淮安等地醫保主管部門以及兒童醫院醫保部門進行結構化訪談，并在調查區域開展問卷調查，運用基于安德森模型構建的Ordered Logistic模型進行數據分析。結果：實證研究表明...

基于間斷時間序列分析的省內異地就醫納入DRG付費實證研究————作者：王奉香;徐彤;亓文婷;王孝勇;

摘要：目的：分析DRG付費對省內異地就醫患者住院費用的影響，為深化異地就醫支付方式改革提供實證依據。方法：本研究以山東省某三甲公立醫院為研究對象，收集該院2022年至2024年期間省內異地就醫醫保住院患者的相關數據。采用描述性統計分析、非參數秩和檢驗及間斷時間序列模型等方法，評估DRG付費制度實施前后，異地就醫患者住院費用的變化情況，并探討DRG付費制度與國家藥品集中帶量采購（以下簡稱集采）政策在控制藥...

醫療服務供需保障模型與商業保險發展空間分析————作者：劉源;

摘要：目的：重新審視商業保險發展的邏輯與空間，進而探討對策與路徑。方法：構建“需求—供給—支付—保險”分析框架,建立醫療服務供需保障模型，從專業性、便捷性、創新性、舒適性四個維度分析商業保險發展的切入口和生長點。結果：從專業性到便捷性、創新性和舒適性，直接作用于疾病治療效果的相關性逐漸降低，民生基本性程度相應下降，反之則相應上升。結論：基本醫保保障功能應隨民生基本性的下降而減弱，商業保險作用應相應增強；...

DIP付費下構建醫保結算清單閉環質控管理模式實踐————作者：鐘璐;李昀夢;于偉;黃偉;王蕾;孫亞玲;朱章怡;王賢慧;曾雪琴;

摘要：目的：提升醫保結算清單質量，夯實DIP付費基礎。方法：從完整性、規范性和合理性三個維度分析樣本地區醫保結算清單質量現狀，探索構建閉環質控管理模式，并從干預前后對比分析該模式的實施效果。結果：2023年質控未通過的清單數8.75萬份（占比8.12%），其中完整性、規范性、合理性問題分別占3.51%、11.18%、8.85%。從質控規則庫建立、前置質控數據校驗、問題實時反饋、醫療機構及時修訂等板塊探索...

全國20個城市DRG基礎病組設定情況比較分析————作者：劉星雨;韋皓琪;孫浩然;劉曉勇;劉星宸;章潔瓊;楊才君;

摘要：目的：探討我國DRG支付背景下各地基礎病組名單的設定特點與規律，為優化基礎病組政策提供科學參考。方法：通過檢索全國2022—2024年發布的政策文件，收集20個城市的基礎病組名單及相關信息。采用描述性統計分析各地病組數量、疾病類別、權重范圍，并計算Jaccard相似系數分析城市間相似性。結果：各地基礎病組數量差異顯著（3～117個）。基礎病組以內科診斷為主（85%），權重值多集中于0.2～0.8,...

中美醫保藥品談判比較與分析————作者：袁妮;王雅群;黃祖彤;

摘要：本文聚焦于中美醫保藥品談判，從談判背景和主體、談判藥品的遴選范圍、藥品價值衡量、談判流程以及談判成果五個維度展開對比剖析，深入探討中美醫保藥品談判的異同，為進一步理解兩國醫保體系在藥品價格調控上的差異提供重要視角，具有一定的理論與現實參考意義

《中國醫療保險》雜志征稿啟事

摘要：<正>《中國醫療保險》雜志是國家醫療保障局主管的唯一一家國家級醫療保險專業學術期刊,國內刊號為CN 11-5708/R,國際刊號為ISSN 1674-3830。2008年創刊至今,已發展成為醫保領域覆蓋面最廣、影響力最大、引領力最強的期刊。多年來圍繞醫療保障事業發展大局和深化醫藥衛生體制改革工作,成功搭建“三醫”聯動改革宣傳和學術交流平臺,為精準助力全民醫保事業發展作出積極貢獻,深受“三醫”系統學...

城鄉居民醫保普通門診統籌政策分析————作者：張加敏;朱曉麗;代濤;

摘要：隨著城鄉居民門診就醫需求的快速增長，門診統籌制度應運而生。本研究通過對全國31個省份部分地區的政策文件進行分析，系統歸納總結了門診統籌的籌資機制、保障水平和醫療服務管理制度等方面的特點。結果顯示，籌資方式主要分為是否單獨籌資和不同的基金管理方式，保障水平在起付標準、報銷比例及最高支付限額等方面存在地區差異。盡管部分地區已取消單次限額，提高了居民的醫療可及性，但總體保障水平仍較低，地區間差異較大。此...

城鄉居民大病保險“社商合作”模式研究————作者：張心潔;譚琪;陳妮婧;付銀裕;

摘要：商業健康保險是多層次醫療保障體系建設的重要內容。本文以城鄉居民大病保險的社會保險與商業保險合作（以下簡稱社商合作）模式為切入點，通過實地調研，結合對樣本地區大病保險運行情況、社商合作模式等的綜合分析，揭示商保參與大病保險運行的關鍵問題并分析成因。研究發現，盡管大病保險制度有效減輕了大病患者的費用負擔，但仍存在主體責任邊界不清、盈虧風險不對等、激勵機制不健全及信息壁壘難破除等諸多挑戰。基于此，提出通...

新增和存續的普惠型商業醫療保險比較研究————作者：陳非非;張璐瑩;俞純璐;馮逸佳;齊怡嘉;李驕陽;陳星;童禧辰;陳文;

摘要：目的：對比新增和存續兩種類別普惠型商業醫療保險之間的差異，為新上市保險的持續運行以及普惠型商業醫療保險的進一步發展提供參考。方法：系統收集2021—2023年全國各省市運行的普惠型商業醫療保險信息，依據存續狀態將其劃分為新增和存續保險，并對其參保人數、籌資標準、參保和賠付條件、保障待遇等方面進行對比分析。結果：新增保險的籌資標準比存續保險更高，但參保人數較低。參保和賠付條件上，較高保費的新增保險對...

基于KMP算法的醫保信息快速檢索與匹配研究————作者：邱紫青;孫振寧;

摘要：隨著醫保信息化的快速發展，高效處理海量醫保數據成為信息化建設的重點之一。本文深入研究了KMP算法在醫保領域的應用，詳細闡述KMP算法的原理、工作流程及其在字符串匹配方面的優勢，深入剖析其數學原理。通過案例實驗數據展示及與傳統算法的對比，論證了KMP算法在醫保數據匹配、費用核算、欺詐監測等核心業務環節的實現原理與優勢，從而為醫保信息系統的高效運行和精準醫療服務提供了有力的技術支撐，助力醫保信息化工作...

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